留守儿童现状调查问卷.docx

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1、宁夏留守儿童现状调查问卷亲爱的同学：你好！这是一份有关你自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不要有任何顾虑。你的答案没有对错之分，我们做这份问卷，主要是想了解农村留守儿童的概况，仅供研究之用，谢谢你的参与。填表说明：请您在与实际情况或想法相一致的选项前的□上画“√”，每道题目只能选择一个答案，如果你选择的选项是“其他”，请在后面的横线上填写你的实际情况。其中第15、22、37题为多选题，请根据你的实际情况将相应的选项勾选出来。一、基本信息1、你的性别□男□女2、你的年龄□6-11岁□12—14岁□15—17岁3、你的民族是族4、你有没有兄弟姐妹

2、□没有□有（根据实际情况填写哥哥、姐姐、弟弟或妹妹）5、你所处的学习阶段□小学□初中□高中6、你的学校是班级是7、你的居住地是二、父母情况8、你父母的文化程度□没上过学□小学文化□初中文化□高中□大学及以上9、你的父母外出情况□只有父亲外出□只有母亲外出□父母都外出10、你的父母都外出时，你和谁生活在一起□(外)祖父母□单独居住□其他人11、你父母外出务工的时间□1年以下□1-2年□3-4年□5年以上12、你父母回家次数□1个月1次□半年1次□1年1次□两年以上1次□不定时回来13、你与父母多久联系一次□不到一周□一周至一个月□一个月至半年□半年至一年□一年以上14、你与父母的联系方式是□打

3、电话□写信□通过网络□让熟人捎□信□去探望□其它（请填写你们的联系方式）15、你与父母联系的内容大致是(多选)□学习情况□√健康状况□衣食住行□安全□内心想法□其它16、你对父母外出打工的态度是□支持□不支持□无所谓□不表态17、父母外出打工，你想不想去他们的城市和他们住在一起□想□不想18、父母不在身边对你最大的影响是什么□孤单没人聊天□生活没人照顾□学习没人指导□其它三、学习情况19.你上学路上花费的时间(单程)□小于30分钟□0.5-1小时□1-1.5小时□1.5-2小时□2小时以上20、你平时考试的平均分是□60分以下□60-70分□70-80分□80-90分□90分以上21、你对学

4、习的态度□积极主动，喜欢学习□没有目标，被动学习□成绩差，不想学习22、你认为你学习困难的原因是(多选)□学习不够努力□自己基础较差□没有老师或他人的辅导□没有时间学习(做家务等因素)□厌学23、你拥有的课外书数量□有很多□有一些□没有四、生活情况24、你在家里经常做哪些事情□读书学习□做家务□做农活□看电视□玩耍□其它25、你每个月的生活费有多少□100元以下□100-200元□200-300元□300-400元□400元以上□其他26、你每个月的零花钱有多少□没有零花钱□10元以下□10-20元□20-30元□30-40元□40元以上□其他27、你的零花钱都做了什么用□买学习用品□买零食

5、□补贴家用□上网吧玩游戏□积攒存起来□其它28、你遇到困难时最先向谁求助□给父母打电话□(外)祖父母□亲戚□老师□同学□邻居□不求助，自己解决29、你有心事会向谁诉说□父母□(外)祖父母□亲戚□老师□同学□邻居□写日记，向自己诉说30、老师对你的家访情况□随时有□一个月一次□一个学期一次□没有31、学校有没有心理老师□有□没有32、学校有没有开展一些关爱你们的活动□有□没有□不清楚33、监护人（现在照顾你的人）对你的态度□非常关爱□一般□冷淡□粗暴34、监护人是否指导你的学习□是□否35、监护人是否跟你聊天谈心□经常□偶尔□从不36、监护人参加家长会情况□经常去□偶尔去□很少去□不去37、如

6、果政府、社会等为你提供帮助，你最希望得到哪方面的帮助(多选)□开通家长热线□开展定期谈心日□√高年级学生帮扶□娱乐健身活动□经济支持□课外活动多样化□其它（请写出你的建议）调查问卷到此结束，谢谢你的支持与配合，祝你学习进步，天天开心！