病例书写培训-病例书写培训.ppt

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1、加强病历质量内涵的管理邱京彪2008-11-221前言病历是病人诊疗经过的记录，是医务人员记录诊疗疾病过程的文件，它客观、完整、连续的记载了病人病情变化和诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案。因此，加强对病历质量的管理是非常重要的。2008-11-222从病历质量检查中发现医疗质量问题，并进行医疗质量检查，从病历质量检查中看医疗制度的落实，把三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡讨论制度、诊断分析依据、治疗原则（手术方案）、签字制度、输血管理制度的落实情况、病人的知情同意权（医务人员告知制度）等，作为病历质量检查

2、的重点，把病历检查列为全面医疗质量管理的重要环节之一。2008-11-223围绕提高诊断及治疗水平上，要求客观、真实、准确、及时、完整。做到三个观念转变：1、抓病历书写质量的同时狠抓医疗质量；2、抓病历终末质量评价时，更要注重病历形成过程的管理，即要重视病历的环节质量，科室主任和质控医师要把好病历出科关，；3、由病历质量的事后控制转向事前防控。2008-11-224病历书写与医师能力透过病历看其人。一份病历书写质量好坏，一看是否符合规范，二看内涵质量，三看书写者的方方面面。2008-11-225书写者的方方面面1、书写态度是否认真；2、诊断学基础的掌握程度；（书写大

3、病历阶段）3、医学专业理论知识水平；4、临床实践经验的深浅；5、理论与实践同本病例结合程度；2008-11-2266、文字修养和语文基础；7、书写者的自我保护意识（法律意识）；8、对《实施细则》的理解程度；9、对ICD-10编码掌握情况；10、良好的训练习惯和临床思维2008-11-227一、病历质量检查内涵项目：1、是否有较好的病情分析及治疗措施和相应处理意见；更改医嘱理由；对检查结果异常的分析及相应处理意见；2、三级医师查房制度是否执行、签字制度是否执行及时；2008-11-228病历质量检查内涵项目：3、上级医师查房记录是否详细；特别是病人入院后第一周第一次

4、副主任以上职称医师查房内容，因为代表了本学科的最高水平，甚至代表了医院的最高水平，必须把好诊断与处理关，要求做到包含以下四个部分内容：2008-11-229病历质量检查内涵项目病例特点、检查情况、辅助检查结果的分析；初步诊断；诊断依据和鉴别诊断；处理原则、诊治过程中的注意事项。上级医师查房后要对下级医师的病程记录及时查阅和审签，以免漏记或记录误差（失真）某种意义来说，也是上级医师的自我保护意识的体现。2008-11-2210病历质量检查内涵项目4、治疗原则（手术方案）是否妥当；5、高级职称医师是否参加疑难病例和重大手术的讨论；6、会诊是否及时；会诊医师资质；7、会诊

5、记录是否完整；8、上级医师是否逐级审查修改病历；2008-11-2211病历质量检查内涵项目9、危重病人是否有副主任以上职称医师参加；10、抢救记录是否完整；上级医师是否审阅修改及签名；11、病情和护理等级是否相符；12、手术记录是否详细；13、有何其它医疗缺陷。14、输血管理规定要有的“一书四单”：即输血同意书、申请单、记录单、交叉配血单、不良反应回报单是否填写完整。15、字迹清楚、签名情况2008-11-2212病历重要项目的检查要点：首次病程记录质量的检查要点记录时间是否到“00：00”；是否8小时内完成；病例特点是否突出；诊断明确者是否列出诊断依据；24小时

6、入出院（死亡）记录是否有首次病程记录；2008-11-2213拟诊讨论的检查要点诊断不明确者是否在72小时内进行讨论；是否把主要症状及各种检查结果分析、讨论作出拟诊理由；2008-11-2214拟诊讨论的检查要点是否列出主次诊断；有无诊疗计划；是否操作可行；用语是否规范；上级医师是否审签；2008-11-2215手术质量检查要点是否记录拟施手术的适应证和禁忌症；中等以上手术是否进行了术前讨论，是否分析讨论了术后并发症；是否记录了术中可能遇到的问题及其防范措施2008-11-2216手术质量检查要点是否记录详细的术前准备；手术者（主刀）是否看过病人记录；麻醉医师是否查

7、看病人记录；手术和麻醉同意书项目是否完整、用语是否正确、有无涂改、日期是否具体、是否患者本人签名、如非患者本人签名是否有患者授权委托书和相关印证证件；2008-11-2217手术质量检查要点特殊手术是否记录上级医师的意见、集体讨论的结果、准备、职能部门和医院领导的审批、患者的意愿和家属的态度；特殊手术：截肢、器官切除、脏器移植、新开展的高难度手术、风险大有可能危及生命的手术2008-11-2218手术记录是否手术者书写或有术者审签；是否在24小时内完成；手术名称是否书写规范；（不用缩写和代号）手术人员姓名是否是全称，是否按术中位置排列；描述术中所见是否具体；记录