非心脏手术围术期心脏风险评估表.doc

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1、非心脏手术围术期心脏及血管风险评估表姓名性别年龄病区床号住院号活动性心脏情况不稳定冠状动脉综合征□不稳定或严重心绞痛（CCSⅢ或Ⅳ级）□近期心肌梗死（7天至1个月之内发生的心肌梗死）失代偿性心衰□NYHAⅣ级□恶化性或新发心力衰竭严重心律失常□高度房室传导阻滞；□莫氏Ⅱ型房室传导阻滞；□Ⅲ度房室传导阻滞；□症状性室性心律失常；□症状性心动过缓；□新发的室性心动过速；□室律未控制的室上性心律失常（包括房颤）（静息心率>100次/分）严重的瓣膜疾病□重度主动脉瓣狭窄（平均压力梯度>40mmHg，主动脉瓣口面积<1.0平方厘米或出现症状）；□症状性二尖瓣狭窄（进行性劳力

2、性呼吸困难，劳力性晕厥，或心衰）患者的活动状态（以下运动代谢当量逐渐增强）□生活自理（吃饭、穿衣或上厕所）1MET□户内步行□以3.2-4.8km/h步行□轻体力活动，如打扫、洗衣□爬楼或爬山4METs□可以6.4km/h步行□短跑□重体力活动，如擦地、举重或搬重家具□参加跳舞、乒乓球、足球>10METs临床危险因素□心脏疾病史；□代偿性心力衰竭；□既往心衰史；□脑血管病史；□糖尿病；□肾功能不全史；□心肌梗死病史或心电图异常Q波弱预测因子□高龄（>70岁）；□异常心电图（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常）；□窦律以外的其它节律；□未控制的高血压。第一页姓名

3、性别年龄病区床号住院号心脏专科情况：手术类型的风险评估：□心脏危险>5%的手术：主动脉或其他主要血管的手术；外周血管手术；急诊大手术，特别是老年人危险性更大；预计手术时间长伴体液转移多或失血量大的手术。□心脏危险1%-5%的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术。□心脏危险<1%的手术：内窥镜手术、皮肤浅层手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。心脏危险性术前评估：本例手术危险分级：□Ⅰ级：0-5分，□Ⅱ级：6-12分，□Ⅲ级：13-25分，□Ⅳ级：26分以上。Goldman计分标准：①术前6个月内心肌梗死——10分；②年龄

4、>70岁——5分；③颈静脉怒张或第三音奔马律——11分；④主动脉瓣狭窄——3分；⑤心律失常：房性期前收缩和窦性心律以外的心律——7分；⑥PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg；血钾<3.0mmol/L，血HCO3>20mmol/L；血尿素氮>17.85mmol/L(50mg/dl)；血肌酐>265umol/L(3.0mg/dl)，AST增高——3分；⑦急症手术——4分；⑧胸腹或大血管手术——3分。备注：Ⅱ级及其以下心源性死亡低于2%，Ⅲ级及其以上不宜手术。围术期药物治疗方案：评估人：日期：第二页