结核病的治疗.ppt

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1、第二节结核病的治疗第二章临床知识第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案本讲内容导航历史回顾化疗的生物学机理化疗原则治疗方法各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期短程化疗化疗方案历史回顾自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代1疗养时期约1880—1930年以休息、营养、空气、阳光为主要手段，临床治愈率25%2萎陷疗法1930—1950年，采用人工气胸、气胶膈神经压榨术、胸廓成形术，治愈率40%3化疗时期1944年发现链霉素对治疗结核有效，上世纪50年代异烟肼等抗痨药物相继问世，特别是70年代利福平的发现，结核病的治疗进入了高效、安全、简便

2、、经济化疗时期化疗的生物学机理杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用结核菌代谢状态对化疗效果的影响1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌4.药物作用于细胞内外的效应全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内外药物可达MIC10倍以上半杀菌药（Z、Ｓ）Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥对结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主要在细胞外繁殖，故Z早期效果好Ｓ适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以上，起杀菌作用化疗的

3、生物学机理化疗原则肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核杆菌，利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早期发现和治疗肺结核病人早期化疗原则利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌灭菌能力，防止产生耐药性联合适量过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频率，用量不足又易诱发耐药性的产生，因此在治疗过程中，必须根据病人的年龄、体重、参照抗结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量按照化疗方案，规律投药可保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭细菌的作用不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀

4、菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性，为此必须教育病人按时规律地服药化疗原则规律全程病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育病人坚持完成全程治疗治疗方法2顿服，药物的杀菌作用不在于经常维持一定水平的药物浓度，而在于短时间较高的高峰血浓度，称为“顶峰浓度”，顶峰浓度越高，杀菌效果越好3间歇疗法：结核菌接触不同抗结核药物后其生长受到一定程度抑制，在一定时间内暂停生长繁殖，称为“延缓生长期”各种抗结核药浓度及接触时间不同，其延缓生长作用各

5、异两阶段治疗法，强化治疗阶段是结核菌繁殖代谢旺盛阶段，继续治疗阶段必须有足够的时间杀灭代谢低下或半静止状态下的结核菌，防止复发1各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期药物接触时间（H）延缓生长天数SM98—10RFP62—3INH245—101314TH245—10CS245—10EMB245—10PZA241—7TB24不延缓短程化疗对繁殖旺盛的A群菌有强大杀菌作用对繁殖代谢缓慢低下的半休眠菌（B、C）有强大灭菌作用达到痰菌迅速转阴、无复发或复发率很低的目的化疗方案初治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3首选免费治疗2HRZS（E）/4H3R32H

6、RZS（E）/4HR2HRZS（E）/4HRE2HRZ/4HR治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜复治菌阳（强化治疗阶段/继续治疗阶段）2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33HRZEO/5H3L3O3化疗方案初治菌阴（强化治疗阶段/继续治疗阶段）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZ/4HR2HRZ/4H3R32H3R3Z3/4H3R3化疗方案对于年老体衰，儿童，有并发症的病人可以选择其他备选方案，否则选择各种病人治疗方案中的第一条肺外结核（强化治疗阶段/继续

7、治疗阶段）2HRZS（E）/10HRE3HRZS（E）/9HRE患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月化疗方案耐药、耐多药结核病耐异烟肼者：2REZ/7RE耐异烟肼（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）化疗方案耐药、耐多药结核病耐异烟肼（H）利福平（R）者：3THOEZAK（S