建筑工程施工安全资料管理规程附录用表

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1、表A1建设工程施工许可证粘贴单（建设工程施工许可证复印件粘贴处）·79·表A2建筑工程安全生产监督备案表安全监督备案登记证号：工程名称工程地址工程类别（房屋建筑、市政工程、装饰装修）工程规模总造价建筑高度结构类型层数计划开竣工日期拟创建标准化工地（省级、市级、县级）建设单位建设单位法定代表人项目负责人移动电话其他管理人员年龄职务职称专业分工备注监理单位监理单位法定代表人资质证号资质等级项目总监理工程师移动电话注册执业资格证号其他监理人员年龄注册执业资格证号专业岗位安全培训情况备注 ·79· 续表A2总承包单位总承包单位安全生产

2、许可证号有效期资质证号资质等级法定代表人（实际控制人）移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业主管安全负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A企业技术负责人移动电话安全生产考核合格证号晋建安A总承包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注·79·续表A2分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产

3、考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注分包单位情况企业名称资质等级安全生产许可证号有效期分包内容分包单位管理人员名单（可附表）姓名性别年龄岗位安全生产考核合格证号有效期备注项目负责人晋建安B项目技术负责人专职安全管理人员晋建安C分包单位特种作业人员名单（可附表）姓名年龄工种建筑施工特种作业人员证书编号有效期备注·79· 续表A2施工单位意见 该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实

4、，请予备案。         负责人：年月日（公章）  监理单位意见 经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。        负责人：年月日（公章）  建设单位意见 该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。        负责人：年月日（公章） 建筑安全监督机构意见 该工程有关资料收到，予以备案。      负责人：年月日（公章）  ·79·表A3地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单编号:工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容:         

5、                   项目负责人： 建设单位项目经理部（章）   年月日 项目负责人： 施工单位项目经理部：（章）   年月日 总监理工程师： 监理单位项目监理部：（章）   年月日注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。·79·表A4安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证编号：工程名称 工程造价（万元）拨付时间实际拨付（万元）备注   注：本工程安全费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）·79·表A5夜间施工审批手续粘贴单编号：工程名称（夜间施工审批手续粘贴处）·79

6、·表A6超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案报审表编号：工程名称： 致（建设单位）（监理单位）我单位已经编写了（分部分项工程）的专项施工方案，并按专家论证意见进行了修订，请予以审查。附：专项施工方案及专家论证报告 施工单位项目经理部（章）项目负责人：日期：  审查意见： 监理工程师：日期： 审核意见：   监理单位项目监理部（章）总监理工程师：日期：   审核意见：   建设单位项目经理部（章）项目负责人：日期： ·79·表A7建筑工程安全评价表工程名称安全监督备案登记证号施工许可证号开/竣工时间工程规模工程造价

7、工程类别建设单位项目负责人移动电话监理单位总监理工程师移动电话施工单位项目负责人移动电话专职安全管理人员移动电话施工单位意见：我单位认真落实国家和省有关安全生产法律法规和标准规范规程等，积极创建标准化工地，施工安全资料齐全，安全综合评价自评为（优良/合格/不合格）。   （公章）年月日监理单位意见：我单位认真落实监理职责，监理资料齐全有效，积极参加安全生产的检查评价，该工程安全综合评价核定为（优良/合格/不合格）。     （公章）年月日建设单位意见：我单位认真落实法定安全职责,同意监理单位评定的安全综合评价等级。      

8、（公章）年月日安全监管机构意见：该工程基本完工，经评价，该工程达（优良/合格/不合格）。      （公章）年月日 ·79·表B2.1安全基本条件报审表编号：工程名称：致（监理单位）：现将我单位的安全基本条件资料上报，请予以审核。工程名称工程规模安全生产许可证号/有效期项目负