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1、《骨质疏松症诊断和质量控制标准》解读——原发性骨质疏松症治疗原则和方案选择解读大纲:治疗原则和方案选择1.治疗原则2.治疗对象的选择3.药物种类范围选择4.药物单个应用的选择一线推荐二线推荐5.治疗时机选择6.疗程选择7.联合和序贯治疗方案选择1.骨质疏松药物治疗原则a目标原则1.主要目标：降低骨质疏松性骨折风险（预防首次和再次骨折）2.具体目标：减缓、改善、矫治导致骨松性骨折的风险因素低骨量（骨量低下→骨松改变）异常骨代谢（转换状态）有关导致骨量和骨质量的危险因素（固有、非固有）1.BodyJJetal:OsteoporosInt,2010,21:1657-16802.Commings
2、SRetal:JBMR,2013,3:433-4381.骨质疏松药物治疗原则b3.药物治疗的个体化原则人群差异性治疗可达目标:60’yr.≠85’yr.个体差异性治疗1.Servermanetal:OsteoporosInt,2011,22:1-92.CummingsSRetal:JBMR,2013,3:433-438循证医学规范操作个体化各国指南并无制定个患者目标治疗决策Goal-directedtherapy药物治疗能消除首次和再次骨折？1.降低骨折就可降低死亡率，2.骨松症与衰老进程的机制相同，3.骨松症系基因、环境和生活方式综合作用结果，4.从某种意义上讲是一类超常速的衰老现象只
3、能降低，不能消灭降低首次和再次骨折药物治疗三注意积极矫正异常骨丢失(包括伴发其他疾病和用药所致)2.积极缓解骨松及骨折后不适症状3.尽可能缩减残疾程度，保护好残存功能最大限度的发挥2.药物治疗对象的选择a1.确诊骨松患者：BMD≤-2.5±骨折2.骨量低下患者：BMD-2.5≤-1.0+1项以上CRF±骨折3.无BMD测定时：-已发生过脆性骨折-OSTA筛选为“高风险”-FRAX工具计算：髋部骨折概率≥3%任何重要骨松性骨折概率≥20%原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-172.药物治疗对象的选择b主要国家指南认识差异1.骨密度治疗阈值：T-score≤
4、-3.012.骨折风险评估：高、中、低界定2工具评估：OSTA使用FRAX评估治疗阈值：有年龄或国家区分350岁:8%/80岁:30%BriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.JointBoneSpine,2012,79:3o4-313PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-1873KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408加拿大医学会对风险级别的界定1.高风险:(1)FRAX评估骨折概率≥20%(2)50岁+有过椎体,髋部脆性骨折或一个以上脆性骨折2.中风险
5、:FRAX评估骨折概率10-20%(1)+T4-L4侧位平片存在Fx(2)+65岁++Wrist-Fx(3)+T-score:股骨颈<椎体(4)+使用其他促骨快丢失药物(5)+近12月中跌倒≥2次3.低风险:FRAX评估骨折概率<10%不予药疗5年后再评估PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-1873药疗3.药物种类范围选择a.1.询证医学证据（级别）2.权威学术机构指南的认可3.尽可能有行政当局的认可和批准也不妨碍科学地应用有效+安全+方便+医保范围指南有助经验治疗的不准确性文献资料的复杂性3.药物种类范围选择b.我国FDA批准治疗骨质疏松症药
6、物1.双磷酸盐类:阿伦、依替、伊班、利噻、唑来2.降钙素类:鲑鱼、鳗鱼3雌激素类4.甲状旁腺激素4.选择性雌激素受体调节剂6.锶盐7.活性VD8.VK9.植物雌激素10.中药：SFDA批准原发性骨质疏松症诊治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17药物对骨折风险的作用和证据水平备注双膦酸盐类依替膦酸钠↓；A↔；B↔；AFDA未批准利塞膦酸钠↓；A↓；A↓；AFDA批准用于预防或治疗降钙素*↓；B↔；A未研究FDA批准用于治疗；EMA不再批准用于治疗（因其可增加肿瘤发生的风险）锶盐↓；A↓；A↓；A未批准SERMs他莫昔芬↔；A未研究↔；AFDA未批准注：对骨折风险的作用：↓
7、=下降；↔无作用；证据水平：A=强（strong）；B=中等（fair）；C=弱（weak）；SERMs：选择性雌激素受体调节剂QaseemA,etal.AnnInternMed.2008;149(6):404-15.美-欧药事当局对抗骨松药物总结3.药物种类范围选择c.药物种类选择方法学1.选用药物化学名与商标名？通用名和商标名正牌品和仿制品(Quality&Generic)2.学术与药政管理认可不一致行政当局非批准医保药物可否使
