分化型甲状腺癌手术后的促甲状腺激素抑制疗

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1、分化型甲狀腺癌手術後的促甲狀腺激素抑制療侯冠廷，*郭錦松台北榮民總醫院內科部新陳代謝科住院總醫師*台北榮民總醫院內科部新陳代謝科主治醫師摘要、雖然分化型甲狀腺癌的預後大多良好，但仍有少數病人受復發與死亡的威脅。在新的化學治療藥物可用之前，傳統的治療組合，包括手術、放射碘131治療及促甲狀腺激素抑制療法仍為治療的主流。然而，促甲狀腺激素抑制療法可能造成諸如甲狀腺毒症，心絞痛，心房纖維顫動或骨質疏鬆等併發症，尤其在老人或停經後婦女等易感受族群。因此，將促甲狀腺激素控制在適當的範圍，首要目標避免腫瘤復發或惡化，其次避免副作用的產生，而這所謂的"適當範圍"究竟是多少？就成為臨床醫師及研究者關

2、注的課題。本篇旨在回顧促甲狀腺激素抑制療法現有的文獻與證據，希望能理出一條脈絡，提供清楚之臨床指引，同時指出尚待深究之問題。關鍵字、促甲狀腺激素抑制療法(TSHsuppressiontherapy)、分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer)、整體存活期(overallsurvival)前言、在甲狀腺癌中，分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer)佔了絕大多數；而分化型甲狀腺癌又主要由甲狀腺乳突癌(papillarythyroidcancer)及甲狀腺濾泡癌(follicularthyroidcancer)組成，分別佔所有分

3、化型甲狀腺癌的85%和10%。雖然相較於其他癌症，分化型甲狀腺癌有較高的治癒率與五年存活率，但某些病人仍遭受癌症復發甚至死亡的結局。決定病人預後的主要治療因素為腫瘤是否已手術清理完全，但手術後的放射性碘治療與以口服甲狀腺素抑制促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)的分泌(又稱促甲狀腺激素抑制療法)，對降低分化型甲狀腺癌的復發與死亡率仍有幫助。本篇旨在回顧與討論促甲狀腺激素抑制療法(TSHsuppressiontherapy)現有的證據與建議。治療機轉、促甲狀腺激素(TSH)是甲狀腺功能恆定回饋控制中的一環，當它作用在正常甲狀腺濾泡細胞上的促甲狀腺激

4、素受體(TSHreceptor)時，會刺激甲狀腺的生長與製造甲狀腺荷爾蒙[1]；同樣地，在分化型甲狀腺癌仍保留有正常的促甲狀腺激素受體，因而會因促甲狀腺激素的刺激而生長，同時也會增加甲狀腺特有蛋白質的基因表現，如thyroglobulin，sodium-iodidesymporter；相較之下，未分化甲狀腺癌(anaplastic)缺乏高親和性(highaffinity)的促甲狀腺激素受體，因此對促甲狀腺激素的刺激反應不佳[2]。因此針對分化型甲狀腺癌，可使用口服甲狀腺素(levothyroxine)來回饋抑制人體促甲狀腺激素的分泌，進而抑制甲狀腺癌細胞的生長。療效與建議控制範圍、在

5、手術後，進行促甲狀腺激素抑制療法之前，應先進行術後癌症分期(postoperativestaging)，以判斷預後，進一步決定促甲狀腺激素抑制療法的強度。目前theAJCC/InternationalUnionagainstCancer(AJCC/UICC)classificationsystem仍為主流，但因AJCC/UICC分期系統並沒有將一些獨立的預後變項(independentprognosticvariables)列入，因此對某些病人預後的預測可能並不準確。許多其他分期系統因此被發展，試圖達成更精確的預後預測，但沒有一個系統被證明較優越。[3]關於促甲狀腺激素抑制療法於術後

6、中短期的療效(數年)，已有大型研究肯定。McGriff等人於2002年所做的統合分析(Meta-analysis)共彙整了4174個病人，其中2880人接受促甲狀腺激素抑制療法，分析結果發現，接受促甲狀腺激素抑制療法的病患，發生主要臨床不良事件(majoradverseclinicalevents，包括癌症惡化，復發及死亡)的風險較未接受者低，相對風險(relativerisk)=0.73，信賴區間=0.60~0.88，P值<0.05。[4]更進一步地，CancerTreatmentCooperativeStudyGroup(NTCTCSG)於2006年發表2936人參與的前瞻性世代

7、(prospectivecohort)、非隨機分派(non-randomized)研究，平均追蹤(mediandurationoffollowup)3年，結果發現：若NTCTCSGstageII病人平均促甲狀腺激素值被壓制到<0.4mIU/L，及NTCTCSGstageIII、IV病人平均促甲狀腺激素值被壓制到<0.1mIU/L，其整體存活期(overallsurvival)均較未達成者有顯著進步；但在NTCTCSGstageII病人，若進一步壓制到<0.