来访预约表格.doc

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1、来访者须知您好，欢迎您来到我们华师附外心灵驿站，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《华师附外心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，心灵驿站不予承担责任。2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知心灵驿站，并与咨询老师协商。3、根据来访者具体情况，咨询老师会制定最合理有效的咨询

2、疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询老师精心劳动的尊重和珍惜。4、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。5、不要期望咨询老师为你“决策”什么：咨询老师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询老师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题

3、。6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：30，下午2：30-5：30（周一、周三、周四）。9、心理咨询预约方式：直接到A栋201心灵

4、驿站预约。华师附外心灵驿站2015年9月华师附外心理咨询预约登记表您好，欢迎您来到我们华师附外心灵驿站，感谢您对我们的信任。为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表。为了便于工作安排，请您至少提前一天预约，并真实填写您的个人信息，便于我们与您联系。心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必顾虑，我们承诺严格保密。姓名性别班级联系方式希望预约时间________年________月________日________时________分是否住宿家庭成员来心灵驿站属于：初次预

5、约咨询□再次预约咨询□咨询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么？□学习压力□学习困难□考试焦虑□人际关系失调□环境适应不良□自卑□感情受挫□亲子关系不良其他_______________咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助？ 来访者签名：＿＿＿＿＿＿值班人员签名：＿＿＿＿＿＿年月日