学校心理咨询各项记录表.doc

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1、新村镇新建小学新村镇新建小学表一心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间年月日点分姓  名 性  别 年龄 E-mail 班级 民  族 学生证号 学校新郑市新村镇新建完全小学籍   贯 电  话 咨询方式面询□电话咨询□家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你？ 来询问题你困惑或难以摆脱的问题是什么？□ 学习困难  □人际关系  □适应问题  □人格障碍□自我认知  □恋爱问题  □强迫  □抑郁□情绪困扰  □睡眠      □焦虑□经济问题  □个人发展  □其他

2、咨 新村镇新建小学询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助？咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果？ 心理测试以前有没有做过心理测试，得到什么结果？表二临床资料收集表一、求助者的人际交往能力新村镇新建小学 （一）（二）（三）（四）A、自我调节与人际交往能力很强一般不足很差B、需要得到满足的能力高一般不足很低C、心理承受力好一般中等以下差D、心理健康的功能水平健康正常正常+苦恼不正常 二、求助者问题的所属类别感情问题家庭心理成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它严重程度一般原因具体原因注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体

3、原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名 性别 年级 宗教、民族 来访原因 对家庭的看法 早年回忆 健康及身体状况 体育活动 人际关系 自我描述 求助者其他资料 表三 咨询师初诊接待记录表新村镇新建小学姓名：性别：年龄：编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）　咨询师对咨询过程的要点记录（A）　  本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字：表四 第（）次咨询记录表新村镇新建小学 来访者姓名日期：会谈次数 编号： 是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 家

4、庭作业新村镇新建小学　下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动　                新村镇新建小学表五心理咨询记录卡求助者姓名性别年龄咨询日期咨询师咨询次数内容印象问题新村镇新建小学处理备注新村镇新建小学表七咨询终结记录表来访者姓名：性别：咨询师：编号：受理时间：咨询开始时间咨询结束时间：咨询总次数：咨询结束原因结束时的状态　咨询过程中的变化新村镇新建小学求助者的变化1．求助者自己的评估：2．前后心理测验的比对：3．求助者周围人士的评估4．社会适应的现实：5．咨询师的评估：今后注意事项及建议