资源描述：
《人身意外伤害保险投保单意外伤害保险投保单意外伤害保险投保单.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、人身意外伤害保险投保单———全心全意计划—全心全意计划被保险人资料栏姓名性别□□□男□□□女证件类型证件号码出生日期国籍固定电话移动电话工作单位名称职业描述现住址邮编投保人资料栏与被保险人关系□□□本人□□□其他（（（如与（如与被保险人关系为“““本人“本人”””，”，，，本栏其他项目无需填写本栏其他项目无需填写））））姓名性别□□□男□□□女证件类型证件号码出生日期国籍固定电话移动电话投保人通讯地址栏栏栏栏通讯地址邮编身故保险金受益人（（（（若无指定若无指定，，，身故保险金，身故保险金视为被保险人遗产））））姓名性别出生日期与被保险人关系证件类型证件号码受益顺序受益比例投保事项
2、及缴费资料栏币值单位：人民币元投保方案投保方案(基本型/超值型仅选其一)基本型超值型保障内容□□□方案一□方案一□□□方案二□方案二□□□方案一□方案一□□□方案二□方案二人身意外伤害保险100,000200,000100,000200,000客运机动车200,000300,000200,000300,000附加指定交通工具意外身故保险客运轨道列车/轮船300,000500,000300,000500,000民航飞机500,000800,000500,000800,000附加法定节假日意外身故保险——200,000300,000附加火灾意外身故保险——200,000300,000附加夫妻意
3、外身故保险——200,000300,000附加电梯内意外身故保险——200,000300,000保险费160160160280280280170170170300300300附加方案□□□方案一□□□方案二附加境内意外伤害医疗费用保险10,00020,000意外住院津贴50/日100/日骨折未住院津贴500500附加意外伤害住院津贴保险(B款)重症监护病房津贴100/日200/日出院慰问金300/次300/次保险费80808080130130130合计保险费（大写）万仟佰拾元角分（小写）￥元□□□银行自动转账□□□现金保险期满后是否自动续保，请选择□□□是□□□否保险费付费方式□□□POS
4、刷卡□□□支票若选择“““是“是是是””””请填写下表请填写下表，，，完成续期保险费的银行自动转账授权，完成续期保险费的银行自动转账授权保险费银行自动转账授权资料栏人民币开户银行:投保人账号1、投保人以真实姓名开立结算账户,并授权苏黎世保险公司北京分公司从该账户中划扣所需交付的应收保险费。2、投保人保证在贵公司规定的保险费缴费期内，将足以支付保险费的款项存于该账户内。因投保人提供错误结算账户，账户金额不足或账户挂失、冻结、销户等原因造成转账不成功的，由此引起的相应责任由投保人承担。3、投保人在本投保单上的签名及签署日期视为本授权声明的签名及生效日期。询问及告知（（（（若回答若回答“
5、““是“是是是””””，，，，请在说明栏中详细告知请在说明栏中详细告知））））被保险人编号询问事项是是是是否否否否□□1曾否连续使用镇静安眠剂、迷幻药、毒品、成瘾药物或接受戒毒治疗？是否有智能障碍、失明、聋或哑、其他中枢神经系统功能障碍？□□2是否有头颅颜面或肢体（四肢、手指、足趾）缺损、畸形或功能障碍？是否有脊柱或胸廓畸形？目前是否患有或曾经患有或被怀疑有下列症状或下列疾病：恶性肿瘤、冠心病、主动脉血管瘤、先天性心脏病、风湿性□□3心脏病、心肌病、脑梗塞、脑出血、脑血管瘤、重症肌无力、多发性硬化、肝硬化、肾脏功能障碍、再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤、精神疾病、癫痫、艾滋病、HIV阳性、性
6、传播疾病、酒精滥用成瘾。□□4妇女适用：目前是否怀孕？若“是”，已怀孕周？□□5是否正拟前往其他国家或地区？若“是”，请在说明栏中告知拟前往的国家或地区名称、拟居住时间及前往原因。是否参加潜水、滑水、滑翔翼、蹦极跳、跳伞、攀岩运动、探险活动、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的运□□6动或特技表演、赛马、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车及其他上述未提及的高风险活动？□□7是否投保其他保险公司的医疗、意外、或人寿产品时未被承保、附加条件承保或被其他公司拒绝理赔？8投保人：每年的固定收入万元；被保险人：每年的固定收入万元说明栏投保人与被保险人声明和授权栏栏栏栏1.本人同意苏黎世
7、保险公司北京分公司保留是否接受本人的投保申请（即是否承保）的权利，并且明白在苏黎世保险公司北京分公司同意承保，并收到本人交纳的保险费的次日零时起，本合同生效，保险期限1年。2.本人同意此投保单为本人与苏黎世保险公司北京分公司订立保险合同的根据。本人特此声明投保单内所填报之资料，据本人所知并确定全部真实且正确无误。3.本人现声明并谨代表本人及任何有权或声称有权就本投保单要求保险赔偿的人士，商号或公司同意下列声明：贵公司可保
