周围神经病的临床诊断.pdf

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1、技能篇周围神经病的临床诊断ClinicalApproachtoThePatientwithPeripheralNeuropathy张在强（首都医科大学附属北京天坛医院神经科100050）ZHANGZai-qiang1病理学类型觉异常和感觉丧失可呈皮节分布。一些主要累及小周围神经病有三种主要病理过程：轴索变性、节纤维的疾病，如淀粉样神经病、Tangier病，一些段性脱髓鞘和神经元病，病理性质不同临床结局不同。糖尿病性神经病，可出现分离性感觉障碍：痛、温轴索变性常见于代谢、中毒、营养不良疾病和系统性疾觉

2、丧失，触觉保留。腱反射常常减低或消失，但在病，特征是易累及大直径和长束神经纤维，引起远端轴轻症病例、小纤维神经病、周围神经病与锥体束病索病或逆死性神经病。节段性脱髓鞘指髓鞘破坏，变同时存在病例，反射可保留正常。其他重要体征张在强（1965-），男，湖北人，副主任医师，医学而轴索相对完整。尽管轴索变性也见于脱髓鞘性神还包括：弓形足或其他骨骼畸形、神经肥大、皮肤博士。专业特点：周围神经病，而继发性节段性脱髓鞘可见于轴索变性，电损坏、关节炎、粘膜干燥、肝、脾和淋巴结肿大。经与肌肉疾病，神经病理学，系统疾病

3、的神经系统生理检查有助于鉴别原发性脱髓鞘和轴索变性。神周围神经病的临床特征可提示其潜在的病因，损害。有助于进一步开展合适的检查，见表1。经元病为前角细胞或背根神经节受累。单神经病通常由于直接压迫或嵌压，但也可为2临床评价糖尿病或血管炎神经病的首发症状，多数单神经病最重要的部分是精确的病史和详尽的检查，感一般由血管炎、麻风病、结节病和另一些疾病引觉症状包括麻木、麻刺感、手足发麻、烧灼感、肢起，详细情况见表2。体疼痛、踏棉感、腕和踝束带感、不稳定感。运动症状通常为肌无力，病人感觉转动钥匙费力、系扣3实验

4、室检查困难、不能开启瓶盖。在周围神经病早期，常表现一般实验室检查和神经传导检查常常被作为第一为肢体远端无力，然而炎性神经病和卟啉病神经病阶段诊疗手段，根据其结果再次决定其他检查措施。早期就表现为肢体近端无力。自主神经症状，特别3.1一般实验室检查（见表3）是体位性低血压、阳萎、膀胱扩约肌障碍、腹泻、对所有疑有周围神经病而病因又不明确者，均便秘、肢端干燥或出汗过多，提示为有髓小纤维和应做基本的实验室检查，包括：尿液分析、血红蛋无髓纤维损害。病史中要特别注意近期上呼吸道或白、WBC、血小板计数、ESR、

5、快速血糖、血清其他感染、酒精和药物使用、饮食、可能的工业和电解质、血清蛋白、血清蛋白电泳和免疫电泳、血环境毒素接触、家族史、系统性疾病的症状。询问肌酐、肝功能、胸部X线和电生理检查，如果仍未病程演变非常重要：注意是急性、亚急性或隐袭发能提供诊断信息，进一步检查应包括：甲状腺功病；快速或缓慢进展；进展型、逐渐升级或复发缓能、血清VitE浓度、血胆固醇和甘油三脂、冷球解型病程，对病因诊断有重要指示作用。蛋白、尿重金属和卟啉、抗核抗体、类风湿因子、体征常常为肢体远端肌无力和萎缩，和感觉损干燥综合征抗体（S

6、SA和SSB），莱姆病血清学、害体征（特别是以远端为主，呈手、袜套样分HIV、抗GM1抗体、Schirmer试验、内窥镜和X线布）。远端轴索病（特别是糖尿病）由于肋间神经放射学检查寻找隐性肿瘤（包括骨骼扫描）。远端变性，可出现躯干腹侧部分感觉丧失。糖尿3.2神经传导检查病、莱姆氏病和干燥综合征可出现躯干神经病、感神经传导功能检查可用来确定是否存在周围神72CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol.20.No.6技能篇表1周围神经病的临床类型表2多数性单神经病的病因急性发病血管性吉兰

7、巴雷综合征糖尿病卟啉病结节性多动脉炎中毒性（砷、呋喃妥因）类风湿性关节炎血清病（免疫接种后）系统性红斑狼疮（SLE）白喉韦格内肉芽肿恶性肿瘤干燥综合征危重病相关性多发性神经病非系统性血管炎糖尿病、尿毒症炎症性以运动神经受累为主麻风病吉兰巴雷综合征结节病卟啉病莱姆病白喉浸润性铅中毒恶性肿瘤腓骨肌萎缩症（CMT）淀粉样变性糖尿病（糖尿病性肌萎缩）免疫反应以感觉神经受累为主免疫接种、异种血清和蛋白麻风病外伤糖尿病（远端感觉性多发性神经病）多神经损伤VitB或VitB缺乏121恶性肿瘤临床上受累的和未受累的

8、神经都应行神经传导遗传性感觉和自主神经病原发家族性淀粉样变性功能的检测。通常，上下肢有数条神经必须检测，尿毒症如正中神经和尺神经的运动和感觉神经传导速度，莱姆病腓总神经和胫神经的运动传导速度，以及腓肠神经干燥综合征神经干受累的感觉传导速度。有些病例还应行桡神经、胫神经糖尿病躯干神经病和隐神经的感觉神经传导速度的检测，以及记录相莱姆病应神经的动作电位，如尺神经和腓总神经。每一神干燥综合征经电生理实验室应建立自己的正常参考值，应考虑痛性神经病酒精中毒、营养物质缺乏患者年龄