义乌医院无痛人流手术知情同意书.doc

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1、义乌欧亚妇科医院无痛人流手术知情同意书孕妇姓名:性别:年龄:门诊号于年月日在我院就诊，末次月经：年月日。初步诊断为：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；□2人工流产综合征反应；□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；□4子宫穿孔

2、，必要时需剖腹探查□5术中、术后出血；□6偶有羊水栓塞发生；□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；□8术后盆腔感染；□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生；□10其他不可预见情况。手术前后的注意事项：□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；□３术后休息半月；□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；□５术后一月内禁止性生活及盆浴；

3、□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；　□８按医生指导服药；□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（）做（）手术。孕妇签名：

4、或法定监护人签名：与孕妇的关系：（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分