统筹医疗生育保险申报流程.doc

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1、统筹医疗、生育保险申报流程一、统筹医疗：单月24日之前把申报材料送到外企。）（一）门（急）诊报销：2009年1月1日后要刷卡联网看病，因无法联网而垫付的，需由外企申报。门（急）诊大额医疗费报销标准参保人员类别起付标准（元）报销比例在职人员不满45周岁80050%年满45周岁80055%退休人员不满70周岁70060%年满70周岁65070%“老工人”60095%（每年限额5000元，第一次报销1500元以上，第二次报销500元以上）1、按要求把整理好的申报材料由本人、亲属、企业人事、快递送来都可以。2、申报要求：（1）员

2、工要填写外企报销清单明细，然后本人签字。（2）医保证首页复印件。（3）挂号单、篮联票据、清单明细、药费处方（要盖全额垫付章和本人提供没联网看病垫付说明书）。（4）如是夜间急诊发生的费用要盖急诊章。（5）如是医保卡消磁、丢失无法联网看病的需提供银行挂失单复印件。（6）如是医院网络故障造成无法联网看病的需盖网络故障章和网络故障证明。3、粘贴票据：A4纸粘12套票据（按日期顺序贴）一套票据为：（1）篮联票据：上（2）清单明细：中（3）药费处方：下（二）住院：参保人员在本市住院必须联网结费：（除特殊情况没联网以外，否则社保不予报

3、销）基本医疗保险住院费用支付的比例就医医院级别在职人员退休人员“老工人”二、三级85%90%95%一级90%95%97%住院医疗费起付标准和最高支付限额级别次数一级医院（元）二级医院（元）三级医院（元）最高支付限额（元）第一次住院8001100170055000第二次及以上住院270350500大额最高支付限额25万。（5.5万~25万报销比例为80%）1、本年度第一次住院看病：带医保证、医保卡办理住院联网手续。2、本年度第二次住院看病，第一次住院费用医院还没有和社保结算的情况下，要去和平社保办理住院手续。3、参保人员本

4、市住院由个人垫付住院费用的（因无法联网）有以下几种情况：（1）在单位或个人参保初始月住院，不能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。（2）节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。（3）在塘沽区内的定点医院住院而全额垫付住院医疗费的。（4）参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费的。4、异地安置参保人员个人垫付住院医疗费的：（1）异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费的。（2）异地安

5、置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费的。5、本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费的。6、本市参保人员经报请市局医险处审批同意，并经业务处备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费的。7、本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费的。（盖急症章）8、全额垫付住院申报要求：（1）单月的24日之前把申报材料送到外企。（2）申报本市全额垫付住院医疗费用提供以下材料：篮联票据、汇总清单明细、诊断

6、证明、出院小结、本次垫付原因说明、医保证复印件。（3）申报外地全额垫付住院医疗费用提供以下材料：有地市级以上财政部门监制章的票据、诊断证明（如是急诊要加盖急诊章）、出院小结、医保证复印件、异地安置证明、转诊转院材料、本次垫付原因说明。（4）跨年度住院费用要分开结算，否则社保不不予报销。9、因外伤住院的，提供本人书面的造成外伤的情况说明、所属单位的证明材料。在家造成外伤的还要提供居住地居委会的证明材料。（三）门诊特殊病：在就医医院办理门特登记，刷卡联网看病。“门诊特殊病”与第一次住院起付线对照表I类门诊特殊病起付线（元）I

7、I类门诊特殊病起付线（元）第一次住院起付线（元）I类1300II类1300三级医院1700I类1300II类1300二级医院1100I类1300II类1300一级医院800I类1300II类1300社区家庭病床6601、分为两类七种：I类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗。II类是治糖尿病；肺心病；红斑狼疮；偏瘫；精神病。四、生育保险：单月24日之前把申报材料送到外企。和平社保地址：和平区新兴路13号天赐园8号楼底商（一）生育保险登记：1、妊娠登记：（参保女职工应在怀孕后84天内去和平社保作登

8、记）（1）医保证、一孩生育服务证、代办人身份证（三个证复印在一张A4纸上）（2）定点医院开的妊娠诊断证明（加盖生育保险章和诊断证明章）；（3）妊娠化验单或B超（加盖生育保险章）；2、计划生育妊娠登记：必须在做终止妊娠手术前去社保作妊娠登记，否则所发生的费用社保不予报销。（票据日期必须在妊娠登记日期之后）3、外派员工异