延续注册申请表(含体检表).docx

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1、附表2广东省护士延续注册申请审核表申请人：证书编号：行政区域：材料编号：-10-广东省卫生计生委监制-10-填表说明（带﹡号为必填项目）1.本表供护士申请延续注册时使用。2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现

2、技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政

3、职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理-10-指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。-10-广东省护士延续注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日1．申请人情况正面免冠白底彩色2寸近照姓名﹡性别﹡民族﹡出生日期﹡年月日国籍﹡身份证号﹡最高学历毕业学校﹡学历﹡专业﹡学制﹡学位﹡毕业时间﹡年月日健康状况﹡从事专科护理学习和工作的经历﹡2．申请人工作单位及工

4、作详情﹡-10-工作单位名称单位登记号行政区划广东省(自治区/直辖市)深圳地区(市)县（区）邮政编码单位电话护理工作岗位在岗□不在岗□技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3．申请人签名﹡4．申请人工作单位意见﹡工作单位意见：同意□不同意□法定代表人签字（章）单位盖章填写日期年月日5．注册机构意见﹡-10-准予延续注册□不准予延续注册□不准予延续注册理由：A、健康状况不合格□B、被处暂停执业活动处罚期限未满的□注册机构盖章填写日期年月日备注：-10-附表6广东省护士执业注册健康体检表姓名性别出生日期照片（加盖体检医院公章）身份证号工作单位北

5、京出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：-10-科签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：-10-体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或

6、正常②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□③传染病活动期④有精神病史⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍如选择上述结果②③④⑤项之一者，请具体说明：..医师签名：体检日期：年月日体检医院盖章：　填表日期：年月日执业机构意见负责人签名：执业机构盖章：填表日期：年月日-10-