腰、骶、下肢疼痛的诊疗

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1、腰、骶、下肢疼痛的诊疗首都医科大学宣武医院疼痛科何明伟【概述】腰、骶及下肢疼痛在临床中较为常见。由于该部位涉及多个系统、病因复杂、易受伤害、退变和劳损较重、临床上常见多病变的症状和体征共存，因此要求医生要详细了解每一种病变的病理基础、临床表现、体征，熟练运用各种检查方法并掌握各种治疗方法的适应症和禁忌症。腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症常见于35-55岁的青壮年；6096的患者有腰扭伤史，多数患者既往有腰痛史。特殊职业，如长期坐位工作、驾驶员等有易患该病倾向。其典型症状是腰痛伴单侧或双侧下肢痛。伴有明确腹压急增病史(如打喷嚏、咳嗽、解大便、搬重物等)的中

2、央型椎间盘突出患者，可能发生马尾神经损伤症状。随着医疗水平的提高和知识的普及，该病有扩大诊断治疗的趋势，治疗方法较多，应严格掌握适应症。【临床表现】1、腰痛：大多数患者均有下腰痛，并且为先腰痛后腿痛，部分患者为腰腿痛同时出现，少数患者为先腿痛后腰痛。疼痛部位在下腰部和腰骶部，位置较深。疼痛在活动时加重卧床休息后减轻。当椎间盘突出突然发作时，腰痛可急性发作，肌肉痉挛，伴有坐骨神经痛和腰椎各种活动受限，疼痛持续时间较长。2、坐骨神经痛：由于95％的腰椎间盘突出症发生在腰¨或腰s骶t椎间隙，故患者多伴有坐骨神经痛。疼痛多为放射状神经根痛。部位有腰骶部、臀后部、、大

3、腿后外侧、小腿后外侧直至足跟或足背部。当患者弯腰、咳嗽、打喷嚏、解大便时疼痛症状加重。3、腰椎姿势异常：由于椎间盘突出的方向向后或后外侧，刺激、压迫了一侧(有时为双侧神经根)神经根，为使神经避开间盘的压迫，脊柱会保护性地采取一定的弯度，使神经躲避压迫。因此患者的腰椎可表现出不同侧凸、侧后凸、双肩不等高、骨盆不等高等各种异常姿势。4、麻木与感觉异常：当突出的椎间盘刺激了本体感觉和触觉纤维，即可出现肢体麻木。麻木部位按受累神经区域皮节分布。有时患者感觉患肢怕冷、畏寒，临床可见患者在夏日穿多条长裤。马尾神经损伤症状；此症状出现在急性中央型椎间盘突出患者身上。患者在

4、搬重物、用力咳嗽、打喷嚏或被实施腰椎重力牵引、重手法“复位”后，即感腰骶部剧痛，双下肢无力或不全瘫。会阴区麻木，出现排便、排尿无力或失禁等括约肌障碍症状。男性可出现功能性阳痿，女性可出现尿潴留而假性尿失禁。【诊断要点】l、病史：仔细询问患者职业、发病时间与诱因、腰痛性质和下肢痛性质。2、观察患者的步态与脊柱外形：疼痛症状较重者可出现跛行步态。脊柱外形如前所述。3、一般体格检查(1)压痛点。在病变间隙的患侧有深压痛。疼痛可沿坐骨神经分布区向下肢放散。这是由于深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛所致。(2)腰椎活动受限。腰椎在各个方向上均有不同程

5、度的活动受限。由于椎间盘突出的类型不同，腰椎侧弯的程度不同，活动受限的程度也不同。一般来讲：前屈后伸运动受限明显；有脊柱侧弯的患者，向凸侧弯曲的活动受限明显。(3)肌萎缩和肌力减弱。受累的神经所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长短肌、伸拇、伸趾长肌等，均可有不同程度的肌肉萎缩和肌力减弱。腰．一s椎间盘突出时，伸拇肌力明显减弱。(t)感觉减退。受累神经根支配区，皮肤针刺痛觉明显减退，其中以固有神经支配区尤为明显。(5)腱反射改变。腰}．椎间盘突出时，出现膝反射减弱或消失。腰s骶t椎间盘突出时，出现跟腱反射减弱或消失。4、特殊体格检查(1)直腿抬高试验。由于椎间盘突出

6、时神经根袖受到卡压，限制了其在椎管内的移动。因此，在作患侧直腿抬高动作时因牵拉了受压的神经根而产生了疼痛症状。(2)直腿抬高加强试验。将患肢抬高到一定程度而出现坐骨神经痛。然后降低患肢使疼痛症状消失，此时被动背伸踩关节，当又出现坐骨神经痛时为阳性。(3)健肢抬高试验。当直腿抬高健侧肢体时，如果出现患侧坐骨神经痛的症状，即为阳性。此种情况多表明椎间盘突出为“腋下型”突出。(4)股神经牵拉试验。对高位椎间盘突出症(如腰¨和腰H)的患者，股神经牵拉试验为阳性。但对部分腰“突出的患者，该试验也为阳性。(5)屈颈试验。患者取坐位或半坐位，双下肢伸直。当被动向前屈曲颈椎

7、时，如出现患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。(6)颈静脉压迫试验。压迫颈静脉，使硬脊膜膨胀。由硬脊膜发出的神经根与突出的椎间盘相挤压，从而诱发出疼痛。5、影象学检查(1)X线平片。X线平片为所有腰痛患者必须的最基本检察。有些患者的X线平片在侧位象可见病变的椎间隙狭窄，正位可见轻度侧弯。X线平片的意义不在于确诊，而在于了解脊柱形态，排除其它疾病。(2)腰椎管造影。腰椎管造影术是诊断腰椎问盘突出症的一项重要检查方法。目前常用的非离子碘造影剂可以很好地充盈于蛛网膜下腔，通过正、侧、斜位X线摄片，直观174地了解到任何对硬膜和神经根的压迫。(3)腰椎间盘造影。此项检查最

8、适合于腰椎间盘源性腰痛的患者。在破碎和退变的椎间盘内