急诊医学特点与急诊临床思维方法

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1、急诊医学特点与急诊临床思维方法北京协和医院急诊科王仲1.举证责任倒置2.新医疗事故条例避免出现被动局面的唯一手段：改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变急诊的若干问题什么是急诊？什么是急救？什么是急诊医学？为什么急诊医学要独立成为一个学科？它的学科特点是什么？它存在和发展的必要性？病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿

2、量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科vs外科以药物为主要治疗手段的学科以直视手术作为主要治疗手段的学科以介入治疗作为手段的技术以放射作为主要治疗手段的技术……内科外科妇科儿科……………0时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻内科外科妇科儿科……………0时刻急诊0时刻＝？发病、急性加重、被发现的时刻急诊＝院前急救＋急诊科处理急vs多的矛盾由于许多病人

3、自急诊科进入急诊医疗体系使得急诊医疗的最初设想发生了改变。听听急诊医护人员的，他们有一大堆议论：“很多人不属于这里，他们不是急诊。从收款员到科主任中的任何一个人都有一个冗长的故事。很多病人因为一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的“很小的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。……很多急诊科工作人员对

4、这种病人公开的或不公开的表现出一种敌意……Whatisanemergency?Dependsonwhomyouask.JACEP8:241-243June.1979.急诊病人的定义英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T>38℃、？小时以内发生的腹痛等）对急诊病人的定义的理解231独立区独立区独立区不完全统一区完全认同区不完全统一区不完全统一区病人医生社会急诊＝紧急抢救＋应急处理心脏骤停休克昏迷心衰ARDSCPCR建立静脉通道、输血补液

5、、中心静脉压监测保持气道通畅、查病因和支持治疗强心利尿、扩血管呼吸机支持通气急诊＝紧急抢救＋应急处理退热处理查因、解痉取异物安眠药物视情况处理安慰发热腹痛咽部异物失眠毒瘾寂寞“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”小与大急诊科是医院中很小的一个科室急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系急诊医学：利用目前医学所有的紧急判断和干预手段着眼于病人生命的维持着眼于生命体征的稳定着眼于病情危重程度的判断着眼于病因的判断急诊医疗体系＝院前急救＋急诊科

6、处理FR对病人的反应及现场救护急诊呼叫系统急救车运送急救医士救护接续急救医士的救护工作进一步抢救处理专科介入抢救转出急诊科（急诊医学体系）谁创建的急诊医学普法战争时的现场救“如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其存活的可能性将大大增加”美国南北战争时出现战地救护车队1869年美国Cincinnati医院组织医院急救车队┅┅60年代发展急诊医学谁创建的现代急诊医学60年代急诊医学的开端70~80年代，急诊医学快速发展的阶段90年代以后，急诊发展理性化年代急诊医学是社会需要的产物急诊医学在中国的发展

7、中医没有急诊的专有名词1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科”1985年召开第一届全国性急诊工作会议1986年正式成立急诊医学学会急诊医疗体系的构成第一急救员：现场救护、呼救急救医士：现场救护、处理现场的危险因素，保证伤病员的安全，避免继发性损伤。并对心肺骤停的病人继续实施CPCR急诊科医护人员：接受急救医士运送来的危重病人，并对其进行进一步的抢救处理。对来急诊就诊的轻症病人做一般性的诊断和处理。通讯

8、、交通也是急诊医疗体系的一部分急诊病人的特点——谁最急？AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的急诊病人的特点——病情复杂危重紧急涉及面广没有经过分诊，潜在的危险多急诊病人的特点——需求强烈/期望值高需求＝K×病程-1期望值＝K×需求急诊的工作特点工作环境差急诊的工作特点—劳动强度大而收入低常年不停的临床工作无休止的夜班面对的病人危重手工劳动多，大仪器收入少医护人员总体收入偏低急诊的工作特点精神压力大来自病人需求的压力来自社会舆论的压力来自同行竞争的压力来