特困人员生自理能力评估表.doc

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1、特困人员生活自理能力评估表项目自理能力分类正常轻度依赖中度依赖重度依赖得分情况参加评估人员签名（≮5人）分值01310进食使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤独立完成需要将食物送至床边完成需要协助将食物切碎、搅碎后完成完全需要喂食　　穿衣穿脱衣裤（包括系鞋带等）独立完成送至床边，在指导下自行穿脱需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全由他人帮助完成　上下床上下床独立完成借助较小外力支持或外物支撑完成在搀扶下完成卧床不起，无法下床　如厕大便、小便、用厕（包括拭净，整理衣裤，冲水）独立完成偶尔失禁，能表述排便意愿，在指导下完成拭净、整理衣裤、冲水动作经常失禁，在很多提示和协助下能如厕或

2、使用便具。手把手可完成拭净、整理衣裤、冲水等动作完全失禁，在床上排便，无法完成拭净、整理衣裤等动作　行走行走、上下楼梯、轮椅转移独立完成借助较小外力支持或外物支撑完成站立、行走、上下楼梯等在搀扶下完成行走、上下楼梯、轮椅转移卧床不起，活动完全需要他人帮助。　洗漱洗澡、修饰（洗头、洗脸、刷牙、刮脸、梳头）独立完成独立完成洗头、洗脸、刷牙、刮脸、梳头，洗澡需要协助所有动作均要在他人协助下完成自己无法完成，完全由他人帮助完成　合计　说明：1、得分40至60分的视为“完全丧失生活自理能力”，出现“重度依赖”一项或者得分15至39分的视为“部分丧失生活自理能力”，无“重度依赖”且得分在15分以下的视

3、为“有生活自理能力”。2、如当地老年人、残疾人护理政策涉及到特困人员，按相应的老年人介护、介助标准和残疾人托养服务标准确定，此表仅作参考。