住院护理电子病历需求.doc

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1、住院护理电子病历需求一、护理病历管理方面的要求项目提供（或默认）方式院方确认方式备注签名是否需要彩色打印黑白/彩色留体温规则手术后，发烧等体温单体温类型腋表体温单打印满页打印出院打印护理表单提供所有护理表单的样式护理表单打印满页打印出院打印打印时间满页打印出院打印初步实施科室同医生病区实施进度表同医生工号开设根据实施进度提前提供工号开设需求与HIS同步体温单护理表单归档时间同医生归档时间同医生病历护理质控点表单详见第二、护理病历质控管理要求一、护理病历功能需求（一）三测单（体温单）1、栏目填写内容完整：有入院时间、出院时间、手术（手术病人）、分娩（产科病人）

2、、转入时间（转科病人）、死亡时间（死亡病人）。2、频率的要求：（1）新入院、转科、手术后和发热（腋温）＞37.2℃的患者三天内每日测体温、脉搏4次（共12次）；（2）39℃及以上的病人，物理降温处理后30分钟复测体温，并以红色圆圈表示（与39℃同一竖格的下方），虚线连接；（3）其他情况住院患者每天11点测量一次体温和脉搏。3、与医嘱或其它记录的不一致（1）有灌肠医嘱而三测单未用“E”表示大便情况；（2）有“房颤”的诊断但三测单未画心率；（2）大小便情况与医生记录不一致。4、有药物过敏试验医嘱，体温单上未记录药物过敏试验结果。5、每天有大便次数记录。6、医嘱有

3、记出入液量、尿量，体温单上未记录。7、体重每周测量记录一次（二）护理记录1、护理记录中时间、频率的要求：（1）新入院、手术后、转科患者前3天，每班至少书写一次。（2）病危每班书写1次，病重每天至少书写1次，手术病人术前日、手术前至少各书写1次。（3）生命体征、指脉氧、心电监测的频次超过医嘱时间间隔，如：医嘱测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q2H，护理记录超过3小时未记录（以此类推Q1H、Q2H，Q4H、Q6H、Q8H、每天2次……，超过相应时间间隔未记录）。（4）长期医嘱需护理记录的未按要求记录的情况。1)如：注意观察神志、瞳孔要求每日记录3次（即8—17:3

4、0，17:30—次日1:00，1:00—8:00）；其余如：注意呼吸情况、注意观察伤肢血运、感觉、活动、伤口渗血；注意观察腹部情况；注意观察阴道流血……等均默认每班记录1次。2)医嘱开记24小时出入水量、记24小时尿量、记各种引流量，护理3)记录单中的“入量”、“出量”栏未体现，每天7AM未总结。2、护理记录与其它记录的不一致：（1）时间的不一致1)入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与三测单不一致、与首页不一致；2)手术时间（开始时间、回病房时间）与麻醉记录、手术清点单不一致。（1）其它关键词、数据的的不一致，1)同一时间点意识、瞳孔、血糖值与

5、医生记录不一致。2)同一时间点生命体征的数据（体温、脉搏、血压）与医生记录不一致，与三测单不一致；3)药物剂量与医嘱不一致；4)手术名称和麻醉方式与医生记录、麻醉记录不一致；5)管道名称与医嘱不一致。1、每个时间点的护理记录有签名。（一）首次护理记录单1、记录时间为患者入院8小时内完成，并有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、修改、签名。2、患者入院24小时后记录单内容书写无空项；3、入院时间与医生的记录不一致、与三测单不一致、与首页不一致；4、皮肤情况：评估时发现有皮肤出血点、压疮、破损、水肿等，未对发生部位、大小、程度进行详细描述。5、协助护理病人

6、，未写出需要协助的具体内容，如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。6、有药物或食物过敏，未记录过敏的药名或食物名称。药物或食物过敏史具体名称与医生记录不符。（一）危重症患者监护单(ICU、NICU)1、入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与首页不一致；2、责任护士每班签名；上级护士每天审核签名。（二）疼痛护理单1、疼痛分类、入院时疼痛情况、疼痛部位、日期、时间、部位、活动情况、疼痛评估量表选择为必需填写项目。2、记录时间具体到分钟。3、疼痛评分大于3分时，至少4小时评估一次；疼痛治疗干预后30分钟评估一次。4、每次记录有责

7、任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、修改、签名。（三）压疮风险护理单1、记录时间具体到分钟，每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、修改、签名；2、Norton量表评分总分≤12分及以下，每48小时评估一次；Norton量表评分总分13～14分，每周评估一次；15分以上，按需评估。（四）输血安全护理单1、项目填写内容完整，填写时间不迟于于执行输血医嘱签名；2、2、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、修改、签名。（一）深静脉导管置入术后维护单1、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、修改、签名；2、内容填写有漏项，

8、静脉导管类型、导管放置日期、当时插管深度、导管外露长