华中师范大武汉传媒学院学生走读申请表.doc

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1、华中师范大学武汉传媒学院学生走读申请表姓名性别所在学院专业班级家庭详细地址学号父亲姓名父亲联系方式手机：QQ：母亲姓名母亲联系方式手机：QQ：走读类别1．本人家在学校附近（）2．寄住武汉亲戚家（）3．校外租房家长陪同（）租房、寄住亲戚家地址原住寝室栋室走读时间年9月起至年8月止申请理由：（可附详细材料）本人承诺：1、所填内容完全属实，并承诺对自己的行为负责；2、如在走读期间发生人身伤害及安全事故，概由本人负责；3、上课不迟到、不旷课，按时参加学校、班级组织的相关活动；4、自觉按教学计划按时完成学习任务（含实习、毕业论文）；5、每半个月至少主动与辅导员联系一次，

2、主动向所在学院汇报走读相关情况（如住址或联系方式发生变动及时通知辅导员）。以上承诺，本人保证严格执行，否则，所造成的后果全部由本人承担。申请人签名：年月日家长意见：家长签名：年月日辅导员意见：辅导员签名：年月日所在学院意见：书记签字：学院盖章年月日学生工作处意见：学生工作处盖章年月日注：1、“家长意见”必须由学生家长本人签字；2、本表一式三份，学工处、辅导员、学生各一份。