经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的处理.doc

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1、经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的处理(医心网)王乐丰徐立杨新春王红石葛永贸邹阳春佟子川李惟铭孙晓裴阎玉虎［摘要］目的PI顾性分析8例冠状动脉穿孔的原因、处理及其近期预后。方法回顾性分析1995-2002年8例冠状动脉穿孔患者的临床资料、造影征像、穿孔原因、处理过程及近期预后和转归，其中男3例，女5例，平均年龄为59岁。结果经皮冠状动脉腔内成形术(FTCA)导丝损伤所致穿孔4例，球囊扩张或支架样放过程中压力过大致血管破裂4例。3例行球囊压迫，1例行球囊压迫+急诊冠状动脉旁路移植术(CABG),1例行弹簧圈栓堵+带膜支架置入，其余

2、2例小分支穿孔无水乙醇:封堵。心包填塞4例，死亡3例。结论冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉治疗(PCI)过程中较为凶险的一种并发症，部分患者短时间内即可发生心包填塞，甚至死亡，及时诊断积极治疗是减小患者病死率的关键。［关键词］心导管术；血管成形术；并发症随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的□益普及，其适应症逐渐增加，对其并发症的处理也越来越引起人们的重视。冠状动脉穿孔是PCI过程中发生率较低(0.37%-0.58%)的一利并发症［1-4］。但一旦发生，病情凶险，部分患者短时间内即可发生心包填塞，甚至死亡，及时诊断、积极治疗是降低患者病

3、死率的关键。现将近年来8例冠状动脉穿孔的病例报道如下。材料和方法1995-2002年，我院共发生冠状动脉穿孔8例，其中男3例，女5例，年龄46-81岁，平均为(59±12)岁。急性心肌梗死(AMI)行急诊PCI2例、择期PQ1例，不稳定心绞痛(UAP)4例和胸痛待查1例。其中7例行介入治疗，1例仅行血管内超声检查。PI顾性分析8例患者的临床资料、造影征像、穿孔原因、处理过程及近期预后和转归。并根据造影显示的穿孔特点行日lis分型［1］。结果一、穿孔原因及发现时间冠状动脉穿孔山经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)导丝引起4例，其中亲水导

4、丝3例(FTOaphix2例，ChoicePT1例)。球囊扩张或支架释放过程中压力过大而导致血管破裂4例。6例于术中发现，2例于术后6-8h出现心包填塞表现，最初疑为迷走反射，单纯药物治疗无效,经床旁心脏超声检查明确。二、Ellis分型及穿孔血管木组无I型病例;II型3例，III型5例。穿孔血管分别为左前降支4例、回旋支3例及右冠状动脉1例。三、处理及预后3例行球囊压迫，1例行球囊压迫+急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）1例行弹簧圈栓堵+带膜支架（JostentJomed公司）置入。1例术后发生心包填塞，同时病发脑血管意外，丧失再次

5、造影及介入干预时机，仅行心包穿刺引流。另2例小分支穿孔，将导丝重新置入小分支，沿导丝送入OvertheWire（OTW）球囊，低压扩张，并注入无水乙醇0.5ml消融封堵，效果良好（图1-3,见英文目录后）。发生心包填塞并行穿刺引流4例，输血3例，采用鱼精蛋白中和肝素2例。共死亡3例，均为女性，年龄66-81岁，均有III型穿孔及心包填塞。其中1例（病例2）死于并发脑血管意外;1例高龄患者（病例3）于急诊CABG术后6d死亡;1例（病例4）随经积极抢救，成功封堵缺损，但36h后死于弥散性血管内凝血（DIC）,考虑可能与大量回输心包填塞

6、积血有关。2例术后6-8h发现心包填塞者均死亡。痊愈出院5例。见表1表18例冠状动脉穿孔患者临床资料病例性别年龄（岁）诊断穿孔血管Ellis分型穿孔处理原因填塞死亡1女54AMILADIII球囊心包穿刺，球囊压迫是否2女66UAPLCxIII导引导丝心包穿刺是是3女81AMILADIII支架心包穿刺，球囊压迫，急诊CABG是是4女69胸痛待查LCxIII导引导丝心包穿刺，弹簧圈栓堵，带膜支架是是5男46UAPLCxII导引导丝无水乙醇栓堵否否6男46AMIRCAII导引导丝无水乙醇栓塞否否7男60UAPLAD11球囊球囊压迫否否8女

7、50UAPLADIII球囊球囊压迫否否UXD：冠状动脉左前降支；LCx：冠状动脉左旋支；RCA：右冠状动脉讨论冠状动脉穿孔系PCI少见并发症，文献报道其发生率0.37%-0.58%,穿孔后心包填塞发生率为17%-42%,病死率为9%・11.1%［1・4］。日lis等［1］根据穿孔的造影征象将其分为型:动脉外膜卜溃疡，无造影剂外溢;II型:心包或心肌染色，但未见到N1mm的造影剂喷射样外溢;III型:造影剂经破持续外溢;溢入心腔:破入心腔或冠状静脉窦。Qlis［1］和Dippie等⑵的研究均表明，冠状动脉穿孔后心包填塞的发生率、病死率

8、及其他事件发生率与Ellis分型级别密切相关。I、II型相对稳定，但有迟发心包填塞的可能，一般球囊压迫和置入支架可解决，多不需停用常规抗血小板和抗凝药物;III型的病死率及其他事件发生率高，多需心包引流，停用抗血小板和抗凝药物、中和肝