北京大学医部本科生（含临床、口腔长学制）退学审批表.doc

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1、北京大学医学部本科生（含临床、口腔长学制）退学审批表姓名性别学号专业生源地本人手机号家长手机号退学原因本人申请退学，请勾选首要原因：□1、自费出国、出境□2、工作实践□3、对专业不感兴趣□4、不适应校园生活□5、结婚生子□6、经济困难□7、身体疾病（心理/传染/其他）□8、其他原因本人签名：家长签名(或附家长知情同意书)：年月日退学处理（属于此退学原因的，由提请部门填写）□1、成绩低劣□2、长期不参加教学活动□3、超过学籍保留最长期限□4、超过规定的学习期限□5、无正当理由不按时注册□6、其他学籍管理规定中的情形年月日所在学院教办意见签字：年

2、月日所在学院学办意见签字：年月日学院主管领导意见签字：年月日教育处领导审核意见签字：年月日部主管领导审批签字：年月日部务会意见年月日第次部务会讨论通过该生退学。备注：学生自愿申请退学，家长同意签字（或附知情同意书）后，经教育处批准后执行；退学处理需经医学部部务会讨论通过。北京大学医学部本科生（含临床、口腔长学制）退学审批表存根姓名性别学号专业生源地本人手机号家长手机号退学事由主管领导批示申请日期指示日期备注：学生自愿申请退学，家长同意签字（或附知情同意书）后，经教育处批准后执行；退学处理需经医学部部务会讨论通过。（本联“存根”由教育处审批后返

3、回学院，由所在学院教学办公室存查。）