癌症患儿疫苗接种.doc

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1、癌症患儿如何进行疫苗接种ValerioCecinati,MD,PhD意大利巴里市巴里大学儿童血液肿瘤科A.引言癌症患儿由于原发肿瘤和抗肿瘤治疗使他们的免疫系统受到损害，当他们患有疫苗预防的感染时产生严重后果的风险增高。1,2,3有关疫苗接种对免疫缺陷宿主影响的资料十分有限，特别是对儿童癌症患者更是如此。因此，支持疫苗接种的信息一般是从健康儿童的相关数据或专家意见推断中所获得。本综述的目的在于提供从最新文献中得到的有关儿童肿瘤治疗期间和之后的疫苗注射的建议，为小儿肿瘤医生或者参与儿童肿瘤治疗的家庭医生提供帮助。B.癌症患儿的免疫系统对疫苗产生

2、的免疫反应是通过细胞免疫和体液免疫反应机制介导的。为了确定癌症患儿疫苗接种的最佳策略，必须了解这些患者免疫系统的变化。1,2大多数癌症患儿处于免疫受损的状态。虽然癌症本身可能会造成不同程度的免疫抑制，但是细胞毒抗肿瘤药物的应用是在癌症患儿中造成免疫抑制的主要原因。3细胞免疫反应和体液免疫反应两者都可能被恶性肿瘤所抑制。在儿童中，血液系统恶性肿瘤可以通过延长的骨髓抑制而损伤细胞免疫反应，尤其是以粒细胞缺乏的形式；它们也可以对淋巴细胞的功能和自然杀伤细胞(NK)产生不良的影响。4,5目前有关恶性肿瘤对体液免疫的影响仅有一些有争议的信息。一些研究

3、显示在患者被诊为患有疫苗可预防的感染时，其总免疫球蛋白的浓度以及特异性抗体的浓度都是正常的。这表明癌症本身对癌症患者的获得性免疫系统的影响很可能相对较小。6,7在急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）患者中，恶性转化后的淋系和髓系祖细胞的异常分化和增殖可能对获得性免疫系统有一定影响，从而可能损害针对疫苗抗原的抗体反应。8然而，Ercan等最近报道，ALL本身对以往免疫接种产生的抗体滴度并无任何抑制性的影响。9患儿被诊为癌症时的年龄影响他们对细菌和病毒疫苗产生保护性抗体的能力。在1岁以前就被诊出恶性肿瘤并接受治疗的婴儿，在他们

4、的免疫系统对某些疫苗产生最大反应的能力之前就接受免疫抑制。正因为如此，婴儿和年幼儿童在之前疫苗接种中获得的抗体滴度会有明显的下降，并形成更严重的免疫缺陷，并一直持续到化疗结束后的第一年。4,5,7化疗已被证明是癌症患儿免疫系统受损的主要原因。化疗时间的长短、化疗强度以及所使用的化疗药物（如嘌呤类似物会导致CD4+T细胞的显著减少，而糖皮质激素会造成了严重的淋巴细胞溶解。）可以解释在癌症患儿中观察到的免疫失衡的可变性。3例如，ALL的治疗方案是针对淋巴细胞的，并能对淋巴细胞的功能产生不利影响，而治疗早期肾母细胞瘤的化疗药物（放线菌素和长春新碱

5、）则不具有特殊的免疫抑制作用。虽然有些报告显示血液系统恶性肿瘤患者出现免疫缺陷的风险要比那些实体瘤患者高，但实体瘤患者仍可能出现类似白血病患者的免疫缺陷。这可部分解释为实体瘤治疗增加高强度的化疗方案，很可能是由于实体瘤使用了高强度化疗方案所致。5关于体液免疫，用于治疗儿童癌症的化疗药物可能会导致癌症患儿的免疫球蛋白在数量和质量上下降。Kantar等研究了白血病和实体瘤患儿在接受治疗后的免疫抑制情况。他们发现只有白血病患儿的IgA和IgM在癌症治疗完成时是显著下降的，并可以在6个月内恢复到正常值，而IgG及其亚组的水平在治疗完成时和6个月以后

6、都在正常范围内。2这些结果与其他已报道的研究结果是一致的，总血清免疫球蛋白含量往往在化疗期间减少，但都在完成抗肿瘤治疗后3-6个月内恢复正常。1,5,11,12一些研究表明化疗完成后细胞免疫恢复正常的时间要长于体液免疫，然而，有关B淋巴细胞、T淋巴细胞和NK细胞重建时间至今存在争议。13,14,15在完成化疗后6-12个月内，总B淋巴细胞群通常可在数量和功能上完全恢复。已被证实，CD4+淋巴细胞并未在儿童ALL治疗后6个月内完成重建，而是要在化疗结束1年后才开始恢复。CD8+细胞在完成化疗后3个月至1年时开始重建，在一年或更长的时间以后恢复

7、到正常值。NK细胞的数量在6个月内恢复到正常，但是，有证据显示癌症患儿的NK细胞数在治疗结束后不久就能达到与健康儿童相当的水平。1,5,11考虑到现有数据的多样性，儿童免疫系统在化疗后得以重建的确切时间仍不清楚。然而，免疫系统的重建发生在化疗完成后3-12个月内，所以这些患儿能在此期间接受必要的疫苗接种。在确定适当的免疫接种策略时，应考虑下列这些问题：1）哪些疫苗是绝对禁忌和相对禁忌？2）哪些疫苗不受禁忌，何时是癌症患儿最佳接种时间？3）化疗完成后儿童是否应复种疫苗?是否应继续常规的疫苗接种计划?是否应加大疫苗的剂量？B.1哪些疫苗是绝对禁

8、忌和相对禁忌？活病毒疫苗在癌症患儿中是绝对禁忌的。口服的脊髓灰质炎疫苗、黄热病疫苗、口服的斑疹伤寒疫苗以及鼻内用的减毒活流感疫苗在这些儿童中也是绝对禁忌的。麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、