安全知识调查问卷表.doc

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1、家长安全知识调查问卷家长姓名：填表说明：以下各题可单选，也可多选，请在您认为正确的选项前划上“√”。1、您的小孩年龄为（），现在上几年级（）2、孩子上学、放学方式□A家长或专人接送□B乘公汽□C步行□D打车□E孩子自己骑车□F其它3、放学后孩子是否独自在家？如是，孩子独自在家时间多长（）□A是□B不是4、周末孩子是否独自在家？如是，孩子独自在家时间多长（）□A是□B不是5、您最担心孩子的危险有哪些？在您认为的选项前按危险程度用1、2、3、4标出。（）A交通安全（）B遇到坏人（）C课间或体育活动（）D因楼梯拥挤造成伤害（）E独自在家（）F食物中毒（）G因与他人打闹造成的伤害（

2、）I社区课间活动、体育课6、您最担心孩子在哪些场所发生事故？在您认为的选项前按危险程度用1、2、3、4标出。（）A上学或回家途中（）B校门口（）C上下楼梯时（）D操场上（）E社区食堂（）F独自在家（）G公共场所7、如果家里发生火灾，有何应急措施□A备有小型灭火器□B逃生绳□C防护用品□D其他逃生用具8、家里家用电器的插座您平时是如何管理的？□A大人负责，不教孩子，也不让孩子碰□B大人负责，教孩子如何用，但不让碰□C大人负责，教孩子如何用，也让孩子动□D没有专人负责管理9、家长是否给孩子讲过家里燃气、电等的安全知识□A讲过□B从没有□C讲过一些10、家长平时是否让孩子动用煤气

3、或热水器□A从不让用□B偶尔让用□C让用11、孩子对煤气、热水器等是否会用□A非常熟悉□B会一点□C完全不会12、孩子是否知道110、119、120等紧急呼救号码□A很清楚□B知道一些□C完全不知道13、您认为孩子在社区是否安全□A非常安全□B比较安全□C不安全14、您认为学生在校的午餐是否令人放心□A安全，很令人放心□B不太令人放心□C很不放心15、如您的小孩遇到危险，您认为他会采取什么措施？□A打求救电话□B给您或家里打电话□C托人带信□D告诉老师16、如小孩没按时回家，他会通知您吗？□A给您打电话□B托人捎口信□C不通知17、您认为孩子在社区可能会遇到什么危险？您认为

4、孩子在家可能会遇到什么危险？