电子病历系统护理使用部分

《电子病历系统护理使用部分》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、電子病歷系統護理使用部分陳健男杏翔股份有限公司Simon@these.com.tw電子病歷與現行醫療法令應以書面為之者應簽名或蓋章者應以書面/應簽名或蓋章者醫師法醫師製作病歷、處方、診斷書、死亡證明書、死產證明書（#11之1，#12，#13，#17）醫師製作處方，應簽名或蓋章（#13）藥師法藥師對於處方籤，應於調劑後簽名蓋章（#18）護理人員法護理人員執行業務，應製作紀錄（#25）助產士法助產士非親自接生，不得出具出生證明書或死產證明書（#21）助產士業務，應製作紀錄（#18）應以書面/應簽章者（續）醫療法病人簽具手術同意書、麻醉同意書（#46）醫院建議轉診之轉診病例摘要（#50）

2、原診治院所提供之病例摘要及檢查報告資料（#1）醫院對出院病人，製給出院病歷摘要（#52）未治癒出院病人，簽具自動出院書（#52）醫院不得拒給診斷書、死亡證明書、死產證明書（#54）應以書面保存者醫師法醫師製作病歷，應保存10年（#12）藥師法藥師對於處方籤應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日保存3年，含有麻醉或毒劇藥品者，保存5年（#18）護理人員法護理人員執行業務紀錄，應由機構保存10年醫療法病歷應指定適當之場所及人員保管，並至少保存10年（#48）電子病歷法令依據「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」行政院衛生署中華民國九十四年十一月二十四日衛署醫字第0940203636號令電子病歷法

3、令依據(續)第1條本辦法依醫療法(以下簡稱本法)第六十九條規定訂定之。第2條醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷(以下簡稱電子病歷)，符合本辦法之規定者，得免另以書面方式製作。電子病歷法令-病歷資訊系統第3條醫療機構電子病歷，其病歷資訊系統之建置，應符合下列規定：人員操作、維護、系統變更、稽核管制，有完善之作業程序。電子病歷存取、增刪、查閱、複製或維護之使用權限及管控機制，有明確規範。電子病歷存取、增刪、查閱、複製、維護或稽核，其執行人員、時間及內容，應有紀錄併同電子病歷保存。電子病歷置有備份。有效之系統故障回復及緊急應變機制。足資確保病歷資訊系統之安全防護軟體及硬體。電子病歷法令-製

4、作及貯存第4條電子病歷之製作及貯存，應符合下列規定：於本法第七十條所定保存期間，其內容可完整呈現，並可隨時列印或取出供查驗。本法第六十八條所定病歷或紀錄之簽名或蓋章及註明執行年月日，應以電子簽章方式為之。經刪改之病歷或紀錄，其刪改部分，應予保留，不得刪除。前項第二款所稱電子簽章，應依附於電子病歷並與其相關連。電子病歷法令-電子簽章第5條電子病歷之簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之，並經中央主管機關加註時戳。前項醫事憑證之換發、補發及副卡、備用卡之核發，中央主管機關得收取證照費，其費額由中央主管機關另定之；電子簽章加註時戳，得以年費方式收取規費，其費額由中央主管機關另定之。第6條中央

5、主管機關得委託相關機構辦理電子簽章之時戳加註及醫事憑證之核發。第7條本辦法自發布日施行。檢驗/病理科檢驗項目及結果LISNetwork影像資料擷取放射線科影像調閱RIS影像儲存藥局護理站PISNIS檢查要求藥物處方醫囑要求檢驗要求病歷調閱診間/住院醫囑病歷室CIS病歷電子化範圍內科理學檢查電子病歷系統整合內容電子病歷系統電子簽章及認證醫療影像系統PACS護理記錄系統HIS醫囑管理系統NIS病歷紀錄系統EMR檢驗報告系統LIS檢查報告系統RIS密碼及權限安全管理系統PKI臨床資訊系統CIS護理作業對資訊化需求護理資訊系統護理診斷護理計畫入院護理出院紀要護理病歷護理計畫臨床護理基本資料身

6、體評估護理指導護理紀錄生命徵象攝出入紀錄護理作業流程圖入院評估臨床醫療照護急診門診住院出院狀況評值出院指導居家護理*檢驗報告*開刀報告*檢查報告*基本資料*身體評估*護理評估*收案評估*個人病史*身體評估*護理過程*申報作業醫品指標醫療照護紀錄批價作業護理照護出院準備服務計畫*高危群篩選*會診轉介*轉介結果追蹤護理評值醫囑藥囑系統目的協助護理人員完成醫療護理工作協助護理人員決定護理診斷，監測及解釋病人的生理變化，擬訂護理計畫，評估照護成果。護理處理過程評估、診斷、執行措施、評值…等步驟處理書記業務等非護理專業工作完整收集護理資料與記錄，避免重覆書寫，減少護理人員文書工作負擔。標準化作業，

7、避免護理人員的素質與認知差異影響護理病歷的書寫質量系統目的(續)收集病患照護資料有系統的收集和整理資料溝通病患的健康狀況應用至病患照護，提升護理照護品質統計分析資料護理資料庫，可供護理研究及護理教育發展使用。協助審查護理品質藉由對護理品質的監測，提升照護品質由醫院評鑑角度看護理記錄護理評估計畫與措施：執行評估並有記錄、訂定計畫並執行配合病患的身、心、社會等需要、了解護理措施之作用提供病患及家屬有關健康之諮詢、協助病患疾病過程之適應、