常见症状评估及护理诊断.ppt

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1、常见症状评估和护理诊断交通大学护理学院章雅青呼吸困难2，咯血3常见症状及护理诊断发热呼吸困难咯血体温过高气体交换受损语言沟通障碍有窒息的危险恐惧咯血Hemoptysis概述（Outline）Definition—指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。鉴别：口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血）咯血病例患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年，气喘10个月入院。入院体检：一般情况好，神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，腹水

2、征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天，患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～2000ml。病例立即采取头低足高右侧卧位，防止窒息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心跳停止而死亡。发病原因1．呼吸系统：支气管--支扩

3、，慢支，支气管肺癌炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透性增加/粘膜下血管破裂肺部--肺TB（主要原因），肺炎，肺脓肿咯血发病原因1．呼吸系统：出血量—病变程度血丝痰、血点、小血块---毛细血管通透性增加，血液渗出中等量咯血—病变侵蚀小血管使其破裂大咯血—小动脉瘤/动静脉瘘破裂咯血发病原因2．心血管系统：风心二狭→肺淤血→小量咯血急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰肺梗塞→咯粘稠喑红色痰先天性心脏病，房缺→肺A高压咯血发病原因3．全身性疾病：血液病—白血病，再障，血友病急性传染病—流行性出血热，钩端螺旋体病结缔组

4、织病—结节性多动脉炎咯血NursingAssessmentPoint1．排除：口腔、咽、鼻出血、上消化道出血（呕血）表2.评估咯血量小量--咯血量<100ml/d中等量--咯血量100～500ml/d大量—咯血量>500ml/d（300～500ml/次）咯血咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃肺炎、心源性底静脉曲张出血前症状喉痒、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出、或喷射状血色鲜红棕黑或暗红，偶鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱度碱性酸性黑粪无，咽下可有有，持续数天

5、血后痰性状痰中带血，持续数日无痰NursingAssessmentPoint3.颜色和性状鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎暗红色--风心二狭咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿咯粘稠喑红色痰--肺梗塞咯血NursingAssessmentPoint4.年龄青壮年--肺TB、支扩、风心二狭>40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）者--支气管肺癌5.咯血的心理反应恐惧焦虑咯血6．伴随症状：+发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB+发热，皮肤

6、粘膜出血—流行性出血热，钩端螺旋体病。+呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。+黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛）+脓痰—支扩，肺脓肿咯血7．并发症评估：窒息肺不张继发感染失血性休克咯血咯血问诊了解患者年龄、居住地，心、肺病史、血液病病史，结核病接触史。注意咯血诱因，出血量，过去咯血史。不良嗜好（大量吸烟）等。急救措施1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，恢复呼吸道通畅。2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。为了帮助恢复血液循环，

7、可用毛毯保温。3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。急救措施注意事项1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要特别注意。2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的效果。NursingDiagnosis—恐惧、有窒息的危险定义特征（诊断依据）主要特征次要特征相关因素预期结果标准一般护理措施恐惧Fear--Definition个体或群体在感知到可识别的危险时所经历的

8、生理或情绪困扰状态恐惧Fear注：是一种某个具体的威胁（如飞机、高度、蛇）或警觉到个人的安全有危险时的不安感，当威胁解除时，恐惧感也随之消失。恐惧Fear--特征（诊断依据）主要特征（一定存在，一个或以上）恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉退缩行为、专注于危险的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰恐惧Fear--特征（诊断依据）次要特征（可能存在）主诉恐慌和不能摆脱的感觉行为表现：哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损害性制动、强迫性举止、疑问增加内脏与躯体活动：骨骼肌抖动、肌