肠道门诊疗流程.doc

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1、腹泻门诊诊疗规程（草稿）一.诊断步骤诊断是腹泻门诊工作的基础和前提，许多疾病早期均有腹痛腹泻等非特异症状，应避免“大病小治”，防止误诊，漏诊。1.病史主要内容包括：发病时间、腹痛部位及性质、腹泻次数、大便形状，及是否有伴随症状如恶心，呕吐，畏寒、发热及口渴等脱水症状。相关内容：是否有明确（或疑似）不洁饮食史及时间；是否同餐者有类似症状；糖尿病、高血压、肾功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月经史；药物过敏史；治疗经过。2.查体重点包括：体温等一般生命体征；是否有脱水相关体征（如皮肤及眼球弹性

2、）；腹部查体（腹肌紧张度，压痛反跳痛，肠鸣音等）3.辅助检查大便常规（必做）正常大便不应有红细胞，白细胞数量小于3/HP。白细胞数量大于5/HP应考虑肠炎，如伴有少量或中等量红细胞，肠炎可能性更大。如有吞噬细胞应高度怀疑痢疾杆菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌感染，建议进一步作大便培养。如有大量红细胞甚至血便应高度怀疑急性出血性疾病（详见鉴别诊断）有时大便常规改变与病情不成比例，如大量水样便时大便常规通常无明显异常(疑似霍乱应做快诊)。血常规血象增高且伴有中性粒细胞比例增加通常表明细菌性血流感染（包括毒

3、血症），但应注意血液浓缩及应用皮质激素的可能。血象无明显异常也不能排除细菌性食物中毒（单纯摄入细菌毒素或非侵袭性细菌感染）腹透，CT,淀粉酶，血生化，肝肾功，妊娠试验等根据病情选作。二.临床诊断急性胃肠炎：各种原因导致的急性胃肠粘膜炎症。通常表现为急性起病，阵发性腹部绞痛，恶心，呕吐，腹泻，可伴有发热。急性肠炎：以腹痛，腹泻为主要临床表现，大便常规有多量白细胞。细菌性食物中毒：是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包括细菌感染和毒素中毒两个过程。多表现为急性胃肠炎，肉毒杆菌

4、中毒表现为神经型。同餐者短期内集体发病有重要诊断价值。常见病原体有：沙门菌，副溶血弧菌，大肠杆菌，金葡菌，腊样芽孢杆菌等。病原学诊断有赖于可疑食物或泻吐物细菌培养。三.鉴别诊断鉴别诊断对于肠道门诊工作非常重要，必须逢泻必鉴。腹痛，呕吐症状明显者应考虑胰腺炎（持续腹痛伴后背放射痛，剧吐，脐偏左或右压痛，可有反跳痛，通过淀粉酶鉴别，注意血清淀粉酶值的时间变化规律），肠穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌强直，通过腹透鉴别），胆系疾病（多有黄疸，莫菲征阳性，B超有助于鉴别），泌尿系炎症结石（肾区叩痛，尿常规明

5、显异常），阑尾炎（转移性右下腹痛，腹膜炎体征，腹部B超可鉴别），炎性肠病（需肠镜鉴别），腹型过敏性紫癜（黑便血便或大便红细胞显著增多），肠梗阻（肠涨气，肠鸣音变化，后期停止排便排气，影像学明确诊断），妇科急诊（注意月经周期是否规律）等。黑便应考虑上消化道出血可能。血便或潜血强阳性者应考虑急性出血坏死性肠炎和缺血性肠病急性出血坏死性肠炎是C型产气荚膜芽孢杆菌感染，导致肠组织出血坏死。以急性胃肠炎为主要表现，腹痛明显，但出现血便，可有腹水及腹膜刺激征。确诊往往需要剖腹探查，以内科治疗为主。缺血性肠病

6、多见于老年人，既往有动脉硬化，房颤等心脑疾病。早期往往症状轻微，多以腹痛，大便隐血为首发表现，后可出现血便。需要肠镜检查，预后查，一旦确诊需外科手术治疗。慢性腹泻应考虑功能性胃肠病。胃肠型感冒多由科萨奇病毒或ECHO病毒等肠道病毒感染所致，以发热等全身症状为主，腹部体征轻微，腹泻次数通常较少，大便常规轻度异常。一.治疗1.病人应卧床休息，消化道隔离。能进食者，鼓励其多饮ORS,或糖盐水，急性期以流质或半流质易消化食物为主，后期逐渐过渡到正常饮食。大量血便或呕吐剧烈者应暂时禁食。2.一般治疗静脉补

7、充足够水分，维持酸碱、电解质平衡。腹痛明显者可肌注山莨菪碱（注意副作用及禁忌症）；恶心呕吐者一般不主张应用止吐剂特别是中枢止吐剂，可予VB6或抑酸剂，对于恶心呕吐症状明显者可酌情使用甲氧氯普胺。发热者慎用解热镇痛剂，以防虚脱。对于寒颤发热等毒学症状明显者，在使用足量抗生素的前提下可应用小剂量皮质激素。3.病原治疗一般病例无需抗菌治疗，对于高热，泻吐症状明显，粘液血便者可酌用抗菌药物，通常选用喹喏酮类，头孢菌素或氨基糖甙类（注意其耳肾毒性）。4.其他治疗蒙脱石有助于减轻腹泻次数，保护胃肠粘膜，对于

8、轻中度腹泻有一定疗效。微生态制剂补充肠道益生菌，恢复肠道稳态，有利于腹泻恢复，避免出现抗生素相关腹泻，特别适用于儿童和老年患者，活菌制剂须注意避免与抗生素同时使用。蒙脱石及微生态制剂均可用于孕妇及哺乳期妇女腹泻治疗。腹泻的原因非常复杂，不一定由肠道炎症引起。其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表现为慢性腹泻。例如：　　1．糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇期可为数周至数月，腹泻昼夜均可发生，约5%的腹泻病人同时有脂肪泻。