根本原因分析.ppt

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1、根本原因分析法目录现代医院质量评价的管理工具根本原因分析概念目标步骤案例分析好处核心价值硬件工具：物质工具—HIS(医院信息系统)PACS(医院数字影象信息系统)HRP(医院资源计划)RFID(射频识别技术)软件工具：非物质工具，目视工具—MT(追踪方法学)RCA(根本原因分析)QCC（品管圈）CP(临床路径)BSC(质量评分卡)BMK(基准化分析法)现代医院质量评价的——管理工具现代医院管理（品管）工具——工具细分之一PDCAQCCRCABSCSCMBmKTQMCQIDPMISO9000MT追踪方法学QAQCKPLRFIDPSIPBL

2、QITBPRCHSAS18001QIPEBM5S5CSS6sigmaSWOTJCITHISDRG-PPS医疗品质预警预报系统健康记录电子化，数字化管理品管圈戴明环根本原因分析质量评分卡基准化分析法排列图因果图直方图矩阵图散布图柏拉图要因图雷达图圆饼图曲线图控制图现代医院管理（品管）工具——工具细分之二现代医院管理（品管）工具——工具细分之二控制图排列图(柏拉图)直方图因果图（要因图）矩阵图散布图雷达图圆饼图曲线图多重质量管理工具理念第一优先第二优先第三优先护理QCC(品管圈)、QA(品质保证)ISO-9002、BMK(基准化分析法)TM

3、Q系统整合ISO9004后勤QCC、BMK、5SISO-9002医技ISO-9002、BMKQA、QC、QCC医疗QA、SS、ISO-9002QIP、CP安全与质量管理工具的关联性追踪方法学（TM):剖析系统和流程内的安全与质量风险和隐患（卫生部医管司委托清华大学研究课题）根本原因分析（RCA):分析系统和流程内的安全与质量问题的原因之原因（真因）（卫生部医管司委托清华大学研究课题）品管圈(QCC):安全与质量持续改进工具（卫生部医管司委托清华大学研究课题）传统管理与管理工具比较传统管理:规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理

4、=难以构建医院管理长效机制管理工具：规制管理+具象管理=细节管理-定量管理-高效管理=可构建医院管理长效机制管理工具功效：保障安全提升质量控制成本改善服务培养人才造就团队工欲善其事，必先利其器差一点，差许多差之毫厘，谬之千里根本原因分析——概念根本原因导致医疗照护执行失效，或其结果不如预期最源头的原因根本原因分析用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序通常为系统性的探索超出个人的考量根本原因分析——目标4发生什么事？1235以前是否发生过？事情为什么会进行到此地步？如何预防再发生类似事件？如何知道有效？还有谁应该知道？应该进行

5、根本原因分析——事件严重后果的异常事件风险评估为一级或二级的事件警讯事件导引于系统因素（利用决策树判断）具特殊学习价值风险评估为三级或四级但发生频率高的事件（整合型RCA）@@@@医疗机构常见之警讯事件院内感染呼吸器相关导致死亡与伤害手术部位错误治疗延迟药物错误（配错药或给错药）高警示性药物事件院内跌倒或坠落导致严重后果输血错误院内自杀事件病人约束导致严重后果严重程度发生频率异常事件严重度评估（SAC）@第一阶段进行RCA前准备含步骤1、2、3第二阶段近端原因是什么含步骤4、5、6、7、8第三阶段与近端原因相关的系统或流程是什么即根本原

6、因的确认含步骤9、10、11第四阶段发展改善行动RCA进行阶段@根本原因分析——步骤@@@第一阶段组织小组定义问题事件相关定义收集第二阶段寻找所有可能的原因确认时间及流程列出与事件相关的组织及因子考虑其根本原因第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第四阶段找出风险点运用屏障分析发展改善行动RCA进行阶段（续）步骤一：组织小组相关流程之一线工作人员严谨考虑是否纳入与时间最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放（通常3-4人）成员的特质—具批判性观点，并有优秀的分析技巧（猫头鹰型的人）引导者：RCA运作的主要负责人领导者：具与事件相

7、关之专业知识且能主专团队运作如所调查的异常事件属于？或轻微伤害可考虑由一个人进行，如病房护士长、资深品管人员等该人员的特质：具有独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧经过根本原因分析的训练步骤一：组织小组简单定义问题A.清楚的聚焦（治标&治本）B.做错了什么？C.造成的结果？步骤二：定义问题情境简述帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」步骤二：定义问题AWhat（什么）BWhere（何处）CWhen（何时）DExtent（程度）试图解释偏差本身

8、哪个物品或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在物品的哪个部位？偏差现象发生在流程哪个步骤？偏差的广度有多少个物品或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如