学生视力不良及影响因素专项调查表上课讲义.doc

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1、学生视力不良及影响因素专项调查表精品文档学生视力不良及影响因素专项调查表(小学及中学使用)省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）□□填表日期：□□□□年□□月□□日A基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.不是A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他B、校内用眼环境调查内容选项B01班级座位定时调换吗？1.从不（或仅个别人轮换）2.一学期一次3.一个月一次4.两周一次5.每周一次B02课桌椅高度会根据

2、你的身高进行调整吗？1.从不或课桌椅不可调2.一学年一次3.一学期一次4．两至三个月一次B03在学校，你每天做几次眼保健操？1.1次2.2次3.3次及以上4.在校不做B04在课间休息时，你一般在哪里活动？1.教学楼内2.户外（如操场等）B05你现在在教室里的座位是第几排？（注：最主要的学习教室，从前往后数）第排B06你平时上课的教室老师演示PPT吗？1.是2.否（请跳到第B08题）B07你平时上课的教室老师演示PPT时，你通常的感受是：1.全都看得清楚；2.小部分看不清楚；3.大部分看不清楚；4.完全看不清楚。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档B08你平时上课自己

3、会用到平板电脑吗？（比如IPAD）1.是2.否C、校外用眼情况调查内容选项C01在过去一周里，你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道6.没有作业C02在过去一周里，你参加英语、数学、写作等文化类补习班共多长时间？1.不到1小时2.1-2（不含2）小时3.2-3（不含3）小时4.3小时及以上5.不知道6.无补习班C03你从几岁开始参加课外学习班？1.3岁以前2.3岁3.4岁4.5岁5.6岁及以后（跳至C05）6.从来没参加过（跳至C05）C04你上小学前参加过哪类课外学习班？（可多选）

4、1.乐器类（钢琴、古筝等）2.文化课类（英语、数学、书法等）3.体美类（武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画等）4.棋类（围棋、象棋、国际象棋等）C05为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗？1.经常2.有时3.没有C06家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间？1.是，每天不超过____分钟2.否D、读写姿势调查内容选项D01你在读写时，胸口离桌子边沿超过一拳？1.从不2.偶尔3经常4.总是D02你在读写时，眼睛距离书本超过一尺（33厘米，约2个小号矿泉水瓶长）？1.从不2.偶尔3经常4.总是收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档D03你在读写

5、时，手指距离笔尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.从不2.偶尔3经常4.总是D04老师是否提醒你注意读写姿势？1.从不2.偶尔3.经常4.总是D05父母是否提醒你注意读写姿势？1.从不2.偶尔3.经常4.总是E、电子屏幕使用情况调查内容选项E01在过去一周里，你平均每天看多长时间电视（包括电视游戏如X-BOX）？1.我没有看过2.不到1小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）小时5.3-4（不含4）小时6.4小时及以上E02在过去一周里，通常你每天用电脑的时间？1.我从没有用过2.不到1小时3.1-2（不含2）小时4.2-3（不含3）小时5.3-4（不含4）小时6.4

6、小时及以上E03在过去一周里，你平均每天使用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板电脑等）时间？1.我从没有用过2.用过，平均每天____小时___分钟E04在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每次使用的时间是否超过15分钟？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过E05在过去一周里，不是为了学习而使用电子设备（包括手机、掌上游戏机、电脑、平板等）的时候，你每天累计使用的时间是否超过1小时？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过E06在过去一周里，使用电子产品（包括手机、掌上游戏

7、机、电脑、平板等）学习30-40分钟后，你是否会休息远眺放松眼睛10分钟左右？1.从未超过2.偶尔超过3.半数超过4.经常超过5.总是超过F、近距离用眼（包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕）习惯调查内容选项F01你在阳光直射下看书或电子屏幕吗？1.从不2.偶尔3.经常收集于网络，如有侵权请联系管理员删除精品文档4.总是F02你在天黑后看电子屏幕时关灯吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F03你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗？1.从不2.偶尔3.经常4.总是F04你在走路或乘车时看书或电子屏幕