住院病历(多页).doc

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1、A1本溪博林医院住院病历科床住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻：职业：出生地：过敏史：入院时间：记录时间：病史陈述者：本人家属其他可靠程度：可靠欠可靠不可靠主诉：现病史：既往史：平素健康情况：良好一般较差传染病史：无有（）手术史：无有（）外伤史：无有（）输血史：无有（）药物、食物过敏史：无有（）预防接种史：按时接种未接种不详疾病史：A2个人史：居住地：省市（县）疫区居住史：无有嗜烟：无有，约年，平均支/日戒烟：未已，约年饮酒：无有，约年，平均两/日戒酒：未已，约年月经史：初潮岁月经期续天末次月经年月日绝经年龄岁月经

2、周期天婚育史：未婚，结婚年龄：岁；未育，妊娠次，生育胎冶游史：无有粉尘毒物接触史：无有（）家庭史：父：健康患病：已故死因：母：健康患病：已故死因：子女：家族其他直系成员：供史者签字：（经对上述核对，我确认上述内容真实有效）签字：体格检查T℃P次/分R次/分BpmmHg一般状态：神志：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄其他：语言问答：清楚答非所问发育：正常不良超长营养：良好中等不良体位：自主被动强迫配合查体：配合不配合面容：安静痛苦忧虑恐惧淡漠其他：皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着温度与湿度：正常冷干湿皮疹：无有类型

3、及分布：水肿：无有部位及程度：肝掌：无有蜘蛛痣：无有部位：数目：其他：浅表淋巴结：无肿大肿大部位及特征：头颅及器官：头颅：大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）眼：眼脸：正常苍白水肿（左右）下垂（左右）倒睫（左右）眼球：正常凸出（左右）凹陷（左右）震颤运动障碍（左右）巩膜：无黄染黄染瞳孔：等圆等大不等大左mm右mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）其他：耳：耳廓：正常畸形（左右）外耳道：通畅不通畅（左右）A3分泌物：无有（左右）性质：乳突压痛：无有（左右）听力：正常减弱（左右）消失（左右）鼻：外形：正常畸形鼻

4、翼煽动：无有鼻腔：通畅不通畅（左右）分泌物：无有（左右）性质：鼻旁窦区压痛：无有部位：口：唇：红润发绀苍白舌：正常异常扁桃体：正常充血肿大（左度；右度）其他：颈部：外形：对称不对称（）颈动脉搏动：正常增强减弱颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：无有气管：正中偏移（向左向右）甲状腺：正常肿大（）胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸局部隆起凹陷（部位：）其他：乳房：正常异常：左右（）肺：视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽缩窄触诊：语颤：正常异常：增强（左右）减弱（左右）胸膜摩擦感：无有部位：皮下

5、捻发感：无有部位：叩诊：正常清音异常叩诊音：浊音实音过清音鼓音肺下界：右锁骨中线第肋间肩胛下线：右肋间左肋间听诊：呼吸音：正常异常（性质：　　　部位：　　　　　　　）罗音：无　　有（干性罗音：鼾音　哮鸣音：湿性罗音：大　中　小水泡音；捻发音）部位：语音传导：正常　　减弱　　增强　　部位：　胸膜摩擦音：无　有　部位：心：视诊：心前区：正常　隆起　凹陷　心尖搏动：正常　未见　增强　弥散　　　　　心尖搏动位置：左侧第　　　肋间　　锁骨中线　　内　外　　cm异常心脏搏动：无有部位：触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦

6、感：无有震颤：无有（部位：，时期）叩诊：心脏相对浊音界：正常缩小扩大右（cm）肋间左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线cmA4听诊：心率：次/分心律：齐不齐心音：正常增强减弱分裂强弱不等其他：额外心音：无有（奔马律开瓣音其他：）心脏杂音：无有收缩期部位：传导方向：舒张期部位：传导方向：心包摩擦音：无有大动脉及血管：脉率次/分，律齐律不齐周围血管征：无有：毛细血管搏动短绌脉水冲脉奇脉交替脉枪击音Duroziez二重杂音其他：腹部：视诊：外形：正常隆起蛙腹舟状腹尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸：存在消失脐：正常凸出分泌物：无

7、有，性状：触诊：柔软腹肌紧张揉面感压痛：无有反跳痛：无有部位：腹部包块：无有部位：特征：肝：未触及触及：肋下cm；剑突下cm边缘：锐钝质地：软韧硬压痛：无有其他：胆囊：未触及触及压痛：无有Murphy’s征：阴性阳性其他脾：未触及触及压痛：无有其他肾：未触及触及特征：输尿管点压痛：无有部位：叩诊：肝浊音界：存在缩小消失移动性浊音：阴性阳性肾区叩痛：无有听诊：肠鸣音：次/分血管杂音：无有（部位：强度：）肛门及生殖器：未查正常异常：脊柱及四肢：脊柱：生理弯曲畸形：棘突：无有（压痛叩痛部位：）活动度：正常受限四肢：正常异常

8、：杵状指（趾）：无有双下肢浮肿：无有度神经系统：肌力：上肢：左级右级下肢：左级右级肌张力：正常减弱消失增强肱二头肌反射：左右膝腱反射：左右Babinski征左右其他：A5专科检查辅助检查初步诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.诊断医师：A6确定诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.确诊日期：年月日确诊医师：