老年人肺结核.doc

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1、老年人肺结核无论国外还是国内，老年结核病近年来均有增加趋势。由于临床表现和胸部X线改变往往不典型，故误诊率较高，抗结核治疗的效果也常不如年轻人满意。症状体征老年结核的诊断常被延误，甚至在尸检时才发现。美国疾病控制中心(CDC)报告1985～1988年的86292例结核，65岁以上老年患者中生前诊断的仅占26%，死后诊断的占60%。延误诊断的首要原因是医生对结核病缺乏了解和应有的警惕，没有考虑到此病的可能，因此也不作相应检查。此外，老年肺结核的临床表现常不典型也是导致误诊的重要原因。有文献报道：67.2%的老

2、年肺结核发病隐匿，约1/4的老年肺结核无症状，容易漏诊，有症状者也不典型，对诊断无特异性。加上老年人的认知缺陷，忽略就医或不能准确提供有关病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、恶性肿瘤或其他免疫抑制性疾病，从而掩盖结核的症状或将结核的症状归咎于这些疾病。例如，发热、体重减轻、慢性咳嗽这些结核的典型症状常被认为是慢性支气管炎和老年性改变。徐英杰等比较了613例老年肺结核和210例青年肺结核的临床表现，发现老年以咳嗽、咳痰、气促、咯血、食欲不振较多，青年则以胸痛、血痰、发热、盗汗较多。797例老年肺结核的研究报告，老

3、年肺结核出现症状多少的顺序为：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，气急27.7%，发热25.4%。说明老年肺结核出现最多和最早的症状是咳嗽，凡是老年人咳嗽持续2周以上者，应作胸部X线检查。老年结核性胸膜炎多为继发性，80%合并肺结核，血性胸腔积液又占11.4%，必须与肺癌胸膜转移鉴别，当胸液检查结核菌和癌细胞均为阴性时，应作胸膜活检，争取早期诊断。粟粒型结核和其他肺外结核老年人比年轻人常见，且误诊率很高。肺外结核常症状隐匿，无特异性，如食欲不振、衰弱无力、倦怠等，常被认为是其他慢性病或衰老所致。而约1/3的

4、粟粒型结核胸部X线片可显示正常。老年人罹患结核性脑膜炎或腹膜炎时可以没有典型的相应体征。此外，老年人常伴发其他疾病。有文献报道，老年肺结核合并非结核性疾病者高达82.8%，明显多于中年组44.4%和青年组28.6%，其中以合并呼吸系统疾病最为多见，占45.0%，其次为心血管病14.4%，糖尿病8.5%。老年肺结核合并呼吸系统疾病，糖尿病时，因缺乏原发疾病的典型表现，且多就诊于综合性医院，普通内科医生缺乏对肺结核的高度警惕而未作肺结核的相应检查，造成老年肺结核长时间的延误诊断，或漏诊误诊。文献报道因合并非结核

5、性疾病而发生老年肺结核的误诊率高达19%～80%。用药治疗老年结核的治疗与其他年龄组相同，仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程”这5条原则。可选用的抗结核药物有：异烟肼(INH)300mg/d，利福平(RFP)450～600mg/d，乙胺丁醇(EMB)750mg/d，均可清晨一次顿服。初治轻型病例可选用异烟肼(INH) 利福平(RFP)，但该两药联用可增加对肝脏的毒性反应，既往有肝功异常者可选用异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)。重症结核病例开始时可3药合用，以强化治疗，2个月后改用2药合用，疗程至少要

6、9个月。链霉素因肾毒性和对听神经有损害，老年患者应慎用，一般限用于严重病例，剂量减为0.5～0.75g/d。常规加服维生素B6(吡哆醇)以预防异烟肼引起的末梢神经炎。老年结核复治病例多，因而耐药病例也多，凡是复治病例，治疗前必须作药物敏感试验，在药物敏感试验未汇报之前，可依据以往用药史，先采用预定化疗方案治疗。初始强化治疗阶段一般应3药或4药联用，如异烟肼(INH) 利福平(RFP) 乙胺丁醇(EMB)或加吡嗪酰胺(PZA)，这样至少可以包括两种结核菌敏感药物，直至药敏试验报告结果后再酌情调整。老年人坚持正

7、规用药率低，依从性差，不能严格遵守医嘱治疗，并经常错误用药，间断用药，未满疗程中断用药，如此不规律的自服药治疗，常导致治疗效果差或治疗失败，需对治疗严格管理。最好采用住院治疗或门诊加强监督化疗，实施直视下短程化疗(DOTS)，是治愈老年肺结核的重要保障。老年人应用抗结核药物容易发生毒副作用，LehmannAB等于1972～1980年间对433例老年结核的治疗进行前瞻性研究，结果因药物副作用而必须改变治疗方案的发生率随年龄而增加，65岁以上患者的发生率达40%。药物引起白细胞减少，异烟肼引起肝炎，利福平导致胃

8、肠道反应在老年人均有较高的发生率。老年人还因患有其他疾病而应用多种药物，因此药物间的相互影响和作用也应仔细观察(表2)。尤其是利福平，可通过肝氧化酶系统的诱导加速其他药物的代谢，如强心苷、香豆素类抗凝药等，当与利福平联用时可能需要调整剂量。为了及早发现药物副作用，调整化学治疗方案，对所有接受抗结核化疗的老年患者应定期检查肝功能(转氨酶和胆红素)、血肌酐、尿素氮、血常规和血小板计数。若转氨酶升高达正常值上限的3～5