第三十章急性腹膜炎

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1、第三十章急性腹膜炎第一节腹痛的鉴别第二节急性化脓性腹膜炎第三节腹腔脓肿第二节急性化脓性腹膜炎一概念:由细菌感染、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性渗出性炎症临床特点:急性腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征和全身感染中毒症三腹腔感染的特点:①常为需氧菌和厌氧菌等多种细菌所致混合感染;②感染多为内源性,来源于腹内脏器:③腹腔内脓肿以脆弱类杆菌等厌氧菌为主,脓液恶臭。第二节急性化脓性腹膜炎四解剖生理概要腹膜是一层很薄的浆膜由壁腹膜和脏腹膜相连接成潜在间隙称腹膜腔男性密闭女性则与外界相通内含75~100ml草黄色清液,起润滑作用面积大

2、约2m2,具有分泌和吸收的功能第二节急性化脓性腹膜炎五病因与分类(一)按病因分为1.细菌性腹膜炎2.化学性腹膜炎(一般6~8小时后)(消化液,血液,尿液等引起)(二)按病变范围分为弥漫性腹膜炎(腹腔内炎症累及整个腹膜腔)局限性腹膜炎(腹腔内炎症局限于病灶周围或腹腔的某一部分)(三)按发病机制分为1.原发性腹膜炎(1)致病菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌(2)病原菌经血流、淋巴、肠内和女性生殖道导致腹腔感染(腹腔内无原发灶)(三)按发病机制分为1.原发性腹膜炎2.继发性腹膜炎(1)主要致病菌:大肠杆菌,肠球菌、链球菌、变形

3、杆菌、绿脓杆菌和厌氧类杆菌.多种需氧菌和厌氧菌的混合感染(2)继发于腹腔内脏器穿孔、炎症、损伤破裂、手术污染或吻合口漏(腹腔内有原发病灶)3.第三型腹膜炎(1)主要致病菌:非致病菌或条件致病菌;感染来源系肠内细菌移位于腹腔内(2)发病原因:免疫力全面低下患者;发展为严重的全身脓毒症状,腹腔内无局限脓灶,常为弥漫性血样液常见病因六病理生理在腹内原发病灶在腹外细菌,消化液,血液,尿液进入腹腔细菌直接扩散血行,淋巴,女性生殖道,肠道腹膜炎全腹持续性剧痛腹肌紧张,压痛,反跳痛炎症反应充血水肿渗出大网膜包果粘连WBC吞噬细胞纤维

4、蛋白质原局限性腹膜炎吸收消失自愈机体抵抗力低细菌毒力强吸收不全腹腔脓肿吸收破裂扩散弥漫性腹膜炎充血水肿渗更严重麻痹性肠梗阻肠积液积气频繁呕吐中毒性休克肛门无排便排气腹胀膈肌升高心肺功能不全失液失血毒素吸收全身中毒症血性腹液七临床表现(一)主要症状1.全腹持续性剧痛(深呼吸、咳嗽、转动身体时加剧)2.全身不适、恶心、呕吐3.全身感染中毒症状:寒战、高热、脉速、呼吸浅快、口干,重度脱水、代谢性酸中毒或感染性休克(二)主要体征1.腹膜剌激征(腹肌紧张,压痛和反跳痛)2.腹胀,叩诊呈鼓音,腹式呼吸减弱或消失;肠鸣音减弱或消失3

5、.肝浊音界缩小或消失,移动性浊音阳性七临床表现(三)实验室检查1.腹腔穿刺检查及培养(呈血性,镜检和培养均阳性)2.血常规,WBC增高分类增高,可出现中毒颗粒3.血培养和药敏可阳性,血生化:脱水,酸中毒等(四)影像学检查1.X线检查(肠梗阻征及游离气腹)2.B超检查(腹腔积液及腹腔脓肿)3.CT,MRI主要用于病灶诊断腹穿选点腹穿方法腹腔灌洗方法八诊断1.根据病史、典型临床表现均可确诊2.诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术(WBC或脓球++)3.化验,X线,B超等可协助诊断4.剖腹探查(为病因诊断的手段)九治疗(一)治疗原则

6、以手术为主,控制感染和感染性休克,消除病因,清理和引流腹腔九治疗(一)治疗原则(二)非手术治疗及术前准备1.适应证(1)原发性腹膜炎(2)继发性腹膜炎病情轻经48小时已局限(3)术前准备2.基本治疗措施(腹部疾病常规)(1)取半卧位,禁食禁饮,胃肠减压,输液.(2)纠正脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒;(3)联合应用抗菌素控制感染(4)营养支持及对症治疗和吸氧(5)病情观察九治疗(一)治疗原则(二)非手术治疗及术前准备(三)手术治疗1.适应证(1)继发性腹膜炎病因时确(2)继发性腹膜炎病因不明经8~12小时非手术治疗不好

7、转反加重者2.剖腹探查术要点(1)正确处理原发病灶,消除病因(2)清理腹腔,吸净渗出物,瘘出物和异物,甲硝唑双氧水生理盐水反复冲洗腹腔致清洁止,关腹前吸净渗液冲洗液(3)正确选取腹腔引流(常用引流有硅管引流,橡胶管引流双管引流,烟式引流或持续腹腔灌洗术等)第三节腹腔脓肿一常见的腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿膈下脓肿肠间脓肿盆腔脓肿二诊断要点(一)膈下脓肿1.季胁部疼痛,向肩部放射伴压痛水肿,呃逆、咳嗽、深呼吸痛等.2.全身中毒症状严重(寒战、弛张热、乏力、食欲不振、出汗、脉速、消瘦等)3.X线及B超均可协助诊断(

8、二)肠间脓肿1.以腹痛及腹部痛性包块为特点2.有轻度中毒症,可出现肠粘连性肠梗阻及肠瘘3.B超可协助诊断(三)盆腔脓肿1.位置为最低最常见2.以直肠刺激征及膀胱刺激征为特点3.全身症状轻或无,指检可协诊较重且危险发生肠梗阻及肠瘘最常见较轻易处理腹腔内液的流动液体向低流形成盆腔脓肿半坐卧位三治疗(一)膈下脓肿1.小脓肿在B超下穿刺置