境外就医协议.doc

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1、丙型肝炎境外就医合同甲方：乙方：日期：境外就医合同患者（以下称甲方）：身份证号码：通讯地址：联系电话：服务机构（以下称乙方）：通讯地址：联系电话：甲乙双方依照有关中华人民共和国法律、法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方为甲方提供境外就医服务事宜协商一致，签订本合同。一、服务内容：1、乙方为甲方本人提供在特定医院治疗丙肝的境外就医服务。包括：办理医院所在国签证、，预定中国到医院所在国往返机票、、酒店住宿（酒店的级别？）、，提供意外保险（意外保险的投保金额限制在那个范围？）、，带领甲方在医院（合同中约定的）检查治疗、，组织甲方在

2、医院所在国进行为期天的观光旅游。2、以上服务仅对甲方本人，若有家属陪同，上述服务所包含的一切费用需由家属自行承担。3、治疗医院，地址：。4、合同期限：年月日至年月日，共个日历天。二、服务费用：1、本次服务总金额为人民币：元，人民币：元（大写）。2、本费用仅适用于甲方本人接受前文“一、服务内容”所列事项。其他费用由甲方自行承担。若甲方因个人原因不接受乙方提供的上述一项或多项服务的，不得要求减少服务费用。3、费用支付方式：通过银行转账支付。甲方将服务费用转入合同中约定的乙方账号中，转入其他账号均视为乙方未收到服务费。一、保证金：1、甲方在双方

3、签订合同至之日内向乙方支付保证金人民币：元，人民币：元（大写）。检查结束回国后三个工作日内退还保证金。2、保证金不计任何利息。3、不退还保证金的情形：3.1、双方签订合同后甲方不去乙方指定医院进行治疗。3.2、甲方在境外治疗期间，损坏了当地公私财物或他人身体或者犯罪的。3.3、结束治疗后，不按照乙方的要求按时回国的。4、保证金退还方式：甲方向乙方提出申请，经乙方审核符合退还保证金情形的，乙方在三个工作日内向甲方（？现金还是转账，如果是转账应当退还至本合同约定的甲方账号）退还。二、治疗范围：1、甲方在乙方指定医院治疗丙肝。乙方为甲方在境外治

4、疗期间提供便利。协助甲方在该医院就治疗丙肝进行所必要的检查事项以及与医生会诊。2、医院采用药物治疗，治疗期限为一个疗程。即甲方在医院检查完毕后，医生根据甲方本人身体状况配置为期一个疗程的药物。2.1、一个疗程为：日历天。3、本合同依照医院的标准仅只为甲方提供一个疗程的服务。若因甲方身体特殊，一个疗程结束还需进行后续治疗。双方需要再签订一份《治疗协议》另行签订合同。五、观光旅游：1、为丰富本次境外治疗生活，乙方特为甲方安排为期天观光旅游。观光地点为：。2、有不参加或不适合参加观光的，听从领队的管理安排在酒店休息，不得自行离开酒店。若因此发生

5、意外，乙方概不负责。3、观光旅游仅适用于乙方为甲方安排的旅游地点、旅游方式、旅游项目。根据当地天气及政策的实际变化，乙方可以根据实际情况调整旅游项目及地点。六、甲方的权利：1、要求乙方按照本合同约定履行相关义务。2、人格尊严、民族风俗习惯和宗教信仰得到尊重。3、在人身、财产安全遇到危险时，有权请求救助和保护；人身、财产受到侵害的，有权依法获得赔偿。4、在合法权益受到损害时向有关部门投诉。七、甲方义务：1、提供真实有效的身份证明文件，包括但不限于身份证、护照、通行证等。2、提供国内医院的身体检查报告。如实告知身体不良状况。甲方对身体状况有任

6、何隐瞒情况的，乙方对此不负任何责任。3、积极配合乙方、医院治疗，遵照医嘱。4、听从领队统一管理，不得擅自离队。5、遵守我国及就医目的地国家的法律、法规和有关规定、不携带违禁物品出入境；不参与色情、赌博和涉毒活动；不擅自脱团；不在境外滞留不归。6、遵守就医目的公共秩序和社会公德、尊重当地的风俗习惯、文化传统和宗教信仰、爱护就医和旅游资源、保护生态环境，遵守《中国公民出国（境）旅游文明行为指南》等文明行为规范。7、妥善保管自己的行李物品，随身携带现金、有价证券、贵重物品，不在行李中夹带。8、在就医和旅游活动中或在解决纠纷时，应当采取适当措施防

7、止损失扩大，不损害当地居民的合法权益，不干扰他人的就医和旅游活动，不损害就医和旅游经营者和就医和旅游从业人员的合法权益，不采取拒绝上、下机（车、船）、拖延行程或者脱团等不当行为。八、乙方权利：1、根据甲方的身体健康状况及相关条件决定是否接纳甲方进行境外就医。2、核实甲方提供的相关信息资料。3、按照合同约定向甲方收取全额境外就医费用。4、遇紧急情况时，可以采取安全防范措施和紧急避险措施并要求甲方配合。5、拒绝甲方提出的超出合同约定的不合理要求。6、对甲方的治疗结果不承担任何责任。九、乙方义务：1、按照本合同约定的内容和标准为甲方提供服务、不

8、得擅自变更行程安排，不得降低服务标准。2、不得诱骗甲方，并通过安排购物或者另行付费旅游项目获取回扣等。3、尊重甲方的人格尊严、宗教信仰。4、遇紧急情况时，采取安全防范措施和紧急避险措施。违约责