2013年创建省级慢病防治示范区实施方案.doc

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1、xxx社区卫生服务中心2013年关于创建省级慢性病综合防控示范区实施方案根据区卫生局、区疾控中心《关于开展创建省级慢性病综合防治示范区创建工作的通知》的要求，为确保我中心创建慢病示范区各项目标任务圆满完成，中心领导班子高度重视，结合实际，认真组织召开中心委员会，经讨论研究制定本实施方案，具体如下：一、加强领导明确责任在接到区卫生局和疾控中心的文件通知后，我中心领导班子高度重视，组织召开了中心委员会，经讨论研究决定成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。组长：xxx负责本单位慢病示范区创建工作的总体督导副组长：xxx负责本单位慢病示范区创建工作的具体组织实施；成员

2、：xxx为联络员兼公卫科科长，具体负责慢病管理日常工作安排，信息统计、报告工作；xxx负责健康教育工作；xxx负责冠心病、脑卒中、恶性肿瘤管理工作；xxx负责全人群死因监测工作；Xxx负责高危人群筛查，对糖尿病、高血压、重性精神病人的用药及健康生活方式指导。二、主要指标1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不

3、低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。三、工作步骤（一）慢性病的防治对辖区现有常住人口进行慢病筛查，筛查出的高血压、糖尿病、重性精神病患者要建立管理登记册，在慢病随访时填写随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素，评估和制定针对性个体防治方案。对病人进行规范随访，每年进行4次面对面的随访，随访医生如实填写随访记录，随访完后患者发放宣传资料，让患者从多方面了解慢

4、病防控知识，提高慢病知识知晓率。（二）慢性非传染性疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，包括全人群死因监测、心脑血管疾病报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，规范管理慢性病患者，提高慢病管理率。（三）规范慢病管理工作。按照《国家基本公共卫生服务规范》，落实公共卫生各项工作，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对辖区重点人群，组

5、织开展健康教育与义诊咨询活动，逐步提高慢性病患者自我管理能力。（四）开展健康教育和健康促进。针对辖区重点人群，开展健康教育和健康促进活动，并建立长效运行机制。1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。2、开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。3、在学校开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。4、利用全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等，开展健康宣传、义诊咨询活动。（五）深入开展全民健康

6、生活方式行动。面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组织学校开展体育运动。2、带头落实《烟草控制框架公约》，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。（六）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。1、定期为职工、辖区45岁以上居民提供免费体检，及早发现慢性病高危人群和患者；2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健

7、康指导。四、保障措施（一）建立完善工作机制。建立各项工作制度，明确工作职责，夯实工作任务，并根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。（二）强化慢性病综合防控工作。根据辖区实际情况，针对重点人群，制定合理的工作方案，通过个体干预，逐步引导辖区居民建立合理膳食，低盐饮食，加强锻炼，戒烟限酒的健康生活方式；与上级医疗机构建立双向转诊工作制度，方便慢性病患者早诊早治。（三）加强培训力度，提升服务能力。定期组织中心和服务站医护人员进行专业知识培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。（四）

8、重视宣传教