皮肤外科手术知情同意书.doc

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1、皮肤外科手术知情同意书患者姓名：性别：年龄岁病历号/门诊号：联系方式：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行：1.皮肤活检术2.皮肤外科治疗3.皮肤外科治疗+组织病理检查皮肤外科治疗的目的是为了彻底清除病灶，组织病理检查目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险，病理是极端复杂的学科，并非所有送检的组织都能得到确切

2、的诊断。2.我理解任何所用药物（特别是麻醉用药）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术存在以下风险和局限性：（1）局部出血；（2）局部神经损伤；（3）创口感染；（4）创口愈合不良；（5）局部瘢痕形成，影响美观或功能；（6）有些疾病可能复发；（7）为明确诊断，有些患者需要多次行活检术；（8）有可能切缘不净；（9）创面缺血坏死或化脓感染，需要长期换药，后期瘢痕明显。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重、严重的感染或心脑血管意外

3、，甚至死亡。5.如果术中因为确实需要（比如出血严重需动用电凝）增加耗材，术后收费可能高于预期。6.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊情况或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我理解若病理结果为恶性，则需要进一步治疗如扩大切除。●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。●我理解我的治疗需要多位医生共同进

4、行。●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。●我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属代为签名。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日