病例摘要（内科病例讨论.doc

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病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男，24岁，汉族，于2008年6月20日入院。主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。既往史：体健，近2月无受凉感冒史。个人史：生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，3～4支/天。无酗酒史。家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。母亲健在。无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。查体：T36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏76次/分，血压120/80mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。生化全项：甘油三脂2.02mmol/L,总胆固醇3.24mmol/L,高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白1.89mmol/L,尿酸421umol/L,碱性磷酸酶190IU/L,其余项目正常。血同型半胱氨酸28.3umol/L。肝炎八项示HBsAb（+），HBeAb(+)，HBcAb（+）。08年6月25日风湿系列正常。08年7月3日钩体病抗体（-）。 08年7月2日腰穿测脑脊液压力120mmH2O,脑脊液结核杆菌DNA（-）性，脑脊液常规正常，脑脊液糖3.6mmol/L,氯128mmol/L,蛋白0.28g/L。心电图（08年6月20日）：1.窦性心律2.窦性心律不齐3.Tv1>Tv6。影像学检查：头颅CT（08年6月19日）示：左侧颞叶及枕顶叶多发脑梗塞。头颅磁共振（08年6月19日）示：1.左侧内囊后肢，左额枕叶急性梗塞伴左额枕叶少量出血。2.左尾状核头梗塞。复查头颅CT（08年7月4日）示：1.左侧多发脑梗塞并脑萎缩（脑皮质区）。2.左基底节脑液化灶。讨论目的：明确诊断。神经内科危重病例讨论来源：搜新浪博客新昌县人民医院疑难、危重病例讨论记录姓名何##讨论时间病例报告赵#住院医师性别男年龄63床号1826住院号赵#2009.3.28讨论地点十八病区医师办公室记录人主持人方##方##副主任医师吕##主治医师芦##主治医师潘##医师俞参加人##医师赵#医师梁##医师员患者：何##，男，63岁，因“反应迟钝、行为异常3天。”入院。10天前有发热、咳嗽，体温等具体情况不详，后有全身乏力，无咳嗽。入院查体：T：不升℃P:56次/分R：22次/分BP：165/85mmHg，神志模糊，唤之有反应，自身、人物定向、计算力均差。口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，口齿含糊；两侧瞳孔等大，直径0.3cm，光反射迟钝，眼球活动自如，两侧上颌窦有压痛。颈软，气管居中，呼吸运动规则，两肺呼吸音清，无罗音。HR:56次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在。四肢肌张力稍有增高，尤其是双上肢，并可见震颤。右下肢轻瘫试验阳性，余上肢肌力5级。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，双指鼻试验尚稳准。辅助检查：头颅CT（2009.3.23新昌县人民医院急诊）：脑积水血象示白细胞15.5*10^9/L，中性粒细胞比例94.8%，血红蛋白131g/L,血小板209*10^9/L 。入院后予.吸氧、心电监测予阿昔洛韦针联合氨苄西林舒巴坦抗感染治疗，予醒脑静针醒脑开窍；予甘露醇注射液控制颅内压，同时维持水电平衡等治疗，行脑电图：各区稍多散在至短程出现中高幅慢、尖-慢活动，中度异常脑电图。腰穿示脑脊液压力310mmH2O，脑脊液报告示：潘式试验阳性，淋巴细胞占79%,白细胞：0.040*10^9/l，总蛋白0g/l，糖0.54mmol/l，讨论摘氯：99.9mmol/l，LDH：117IU/L降低,ADA：8IU/L升高，薄膜试验阴性。入院后患者意识逐渐由模糊转入中度昏迷，3要不排除结核性脑膜炎可能。月27日晚上出现心律下降至36-39次/min，呼吸深浅不一，经阿托品0.5mgivst等抢救措施后心律回升50-70次/min，并改甘油果糖q12h，甘露醇q6h交替使用，目前患者患者仍神志不清，中昏迷，无呼吸困难，T不升，无肢体抽搐。查体：BP：150/90mmHg，两侧瞳孔不等大，右侧直径0.3cm，左侧直径0.25cm，对光反射基本消失，颈抵抗，心律齐，双肺呼吸音粗，无罗音，四肢肌张力增高，肌力不配合查测，肢体活动少，双侧巴氏征未引出，克氏征阴性。已请感染科会诊，指出结核性脑膜炎依据不足，建议院内专家会诊或上级医院会诊。患者家属因经济原因暂不去上级医院及ICU，现讨论患者诊断及下一步处理方案。芦##主治医生：患者起病前有发热、咳嗽史，以“反应迟钝、行为异常3天”为主诉入院，脑脊液压力高，患者意识有进行性下降，头颅CT有脑积水，影像学不支持脑血管意外，血常规示白细胞及中性粒细胞升高明显，且体温不升，考虑颅内感染，根据脑脊液生化低糖、低氯不排除结核性可能，但脑脊液中蛋白少，薄膜试验阴性不支持，颅内感染性质难定，若家属同意可予远程会诊。目前患者心律慢，甚至降至30次/分左右，双侧瞳孔欠等大，光反应差，考虑颅内高压所致可能，存在随时脑疝危及生命风险，目前脱水剂剂量使用已较大，若家属同意及据脑外科会诊意见可行头颅MRI检查后行侧脑室外引流术，但目前患者家属拒绝，若患者出现呼吸、心跳骤停，需行气管插管，必要时转ICU治疗，估计患者预后差。方##科主任：根据患者病史，查体，及辅查情况，排除脑血管意外所致的意识不清，有发热、血象高，脑脊液压力升高，右侧肢体活动较左侧少，临床以意识障碍为主要表现，需考虑颅内感染，据脑脊液常规、生化检查，存在误差可能，感染性质尚不确定，另外不排除肿瘤可能，可动员家属远程会诊，但近两日为周末无会诊专家，只能延缓，目前有颅内高压，患者家属拒绝脑外科侧脑室外引流，治疗已脱水降颅压，联合抗感染为主，注意电解质平衡，患者有呼吸心跳骤停风险，必要时ICU会诊转科治疗。该患者预后极差。其他医师同意以上意见。1、诊断考虑颅内感染，性质待定，可远程会诊，治疗以脱水降颅压，联结论及合抗感染为主，若家属同意可脑外科手术，必要时转ICU。科室意见2、病情、预后向家属交待清楚。3、目前病情危重，随时做好抢救准备。 （转自华西病案讨论）【神经内科讨论版】来源：医学教育网病历摘要：患者，男，64岁，右侧肢体无力1小时入院。1小时前患者晚饭后散步途中，突感头晕、痛，继之右侧下肢无力，走路拖曳，右上肢感上抬无力，路旁休息中右上下肢无力继续加重，并出现视物成双、呕吐，急招出租车到院急诊，CT报告未见异常收入院。患者有高血压5年。查体：T36.5℃，R20次/分，P75次/分，BP200/100mmHg，口唇无发绀，心肺（—），腹软，无包块，四肢无水肿医学教育网收集整理。[医学教育网整理发布]神经检查：神志清楚，无失语、失用，说话稍呐吃；颅神经检查，睑裂右>左，瞳孔左2mm，右3mm，眼底无出血、水肿，双眼向左转动时左眼外展露白约4mm，并可见右眼水平性眼震。右侧鼻唇沟浅、额纹存在，双眼闭眼可，伸舌偏右，右上下肢肌力3级，肌张力高，反射活跃，右侧病理症（+），颈软，Kernig(—)入院后给予补液吸氧，症状无好转。腰穿压力、常规生化正常。2小时后患者出现呕吐、头痛加剧，右侧肢体无力加重并麻木，查体发现患者左面部痛觉减退，左闭眼不全，皱额不全，右面及上下肢痛觉减退。立即给予甘露醇脱水，头痛呕吐缓解。6小时后，病人又出现头痛呕吐，继之呼之不应，压眶无反应，呼吸深长，双瞳孔缩小至1mm，四肢瘫痪，肌张力低，痛刺激无反应，急诊CT途中呼吸停止，10分钟后心跳停止。抢救无效死亡。分析思考与讨论：1．该患者病变部位在什么地方，有哪些根据？2．病因是什么？有哪些根据？医学教育网收集整理3．该病人处理措施有无不当之处？为什么？4．为什么该患者辅助检查正常。5．该患者死因是什么？