冠心病外科治疗及监护ppt课件.ppt

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1、CABG术后监护术前冠状动脉状况(几支病变,血管条件)心功能状况(LVEF、左室大小、有无室壁瘤及二尖瓣反流、有无心梗)肺功能(吸烟史?哮喘史?术前血氧?)有无肝肾功能不全有无脑梗、颈动脉狭窄有无高血压、糖尿病其它情况冠状动脉旁路移植术-术后监护术中什么手术(桥、瘤、瓣…)体外或非体外桥血管流量意外情况(紧急转机)何种辅助(起搏器、IABP、左心辅助…)用药情况特殊情况冠状动脉旁路移植术-术后监护术后监护常规监测项目:EKGBPHRBRCVP体温 尿量引流液量(创面渗、出血;胸、腹水;胃肠引流) 血、

2、尿常规 血气血电解质 胸部X-ray 神志、末梢循环、皮肤组织浮肿特殊监测项目S—W导管、CCO、SVO2 呼吸功能监测 血、尿生化检验(BUNCR血糖心肌酶) 细菌培养+药敏冠状动脉旁路移植术-术后监护冠状动脉旁路移植术-术后监护术后处理基本内容保证麻醉恢复过程的平稳维持稳定的循环功能水、电解质、酸碱平衡及时有效的药物辅助治疗防治术后并发症术后处理特殊内容低心排的处理(循环辅助装置的应用)呼吸功能不全的处理肾功能衰竭的处理脑部并发症的处理感染与抗菌素的选择一.心率心率增快,心肌耗氧量也相应增加,舒张

3、期缩短,冠脉血供减少;适当减慢心率,有利于搭桥术后心脏血供。心功能比较好时,心率60~80次/分,心功能稍差(尤其是合并有室壁瘤),需要用心率进行代偿时,也有达到100~110次/分者。心率过快原因:麻醉浅、疼痛、发热、容量不足、心功能不全、心肌缺血处理:镇静、镇痛、降温、补充容量、处理心功能不全及心肌缺血无明显低心排时,可应用β受体阻滞剂:半衰期较短的艾司洛尔(比较安全)静脉注射10~20mg/次或持续静脉泵入美托洛尔3~5mg/次(半衰期2.5小时)氨酰心安6.25~12.5mg舌下含服或胃管入心

4、率过慢654-25mgiv多巴酚丁胺静脉泵入心脏起搏二.血压搭桥术后维持满意的血压,对维持心肌灌注至关重要。血压升高耗氧量增加;血压降低,心肌灌注就会减少,心功能减低,心排出量减少,就会进入低血压→低心排→低血压的恶性循环。术前合并高血压的病人术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmhg。术后低血压1、术后低心排心功能不全(心肌收缩力↓)心率或心律的变化(前负荷↑或↓)血容量不足(前负荷↓)肺血管阻力高(前负荷↓)心包填塞(前负荷↓)周围血管阻力高(后负荷↑)心功能不全手术前存在心功能不全:多支病

5、变、反复心梗、大室壁瘤、合并瓣膜病手术引起的心功能不全:心肌保护差、再血管化不完全或失败(围手术期心肌梗死)手术后处理不当所致的心功能不全:血管活性药物应用不当、血容量补充不当、呼吸机应用不当心功能不全的药物治疗强心多巴胺、多巴酚丁胺,肾上腺素磷酸二酯酶抑制剂(米力农)地高辛、钙剂利尿补充足够的胶体、利尿扩血管硝普钠、硝苷主动脉内球囊反搏(IABP)体外膜式氧合器氧合支持(ECMO)心室机械辅助装置(VAD)机械辅助循环机械辅助循环的比较IABP:方便操作、费用低、有非常多的临床应用经验。最佳适应症:

6、冠状动脉供血障碍的各种并发症,效果肯定。但对于瓣膜病的支持非常有限,对于右心功能不全的支持也非常有限。心脏辅助装置:对于瓣膜病、手术的一过性的心功能障碍、包括冠心病的均有效。但费用高,单纯一个心室的支持效果不佳,最好需要双心室同时支持ECMO:能够同时进行心肺辅助,比心脏辅助简单。只能提供部分的心功能支持。需要抗凝。术后低血压2、高排低阻原因围手术期扩血管药物的应用高体温感染中毒性休克过敏性休克Swan-Ganz导管显示高排低阻,心输出量往往达到5~10L/min,体循环阻力指数往往在800~1 50

7、0dyn.s.cm-5之间。应早用去甲肾上腺素、苯肾。去甲肾上腺素的剂量可以从0.01~0.2μg/kg.min甚至更高,或者苯肾从1~3μg/kg.min或更高,以达到满意的血压为目的。术后高血压术后大部分的血压升高,均为一过性,治疗应充分考虑其一过性的时相,尽可能应用半衰期短的药物。术后的血压升高多出现于术后带气管插管阶段,多因镇静镇痛不足;应首选充分镇静镇痛。钙通道阻滞药中尼卡地平和地尔硫卓(合心爽)最常用术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平静脉注射0.1~2μg/kg.min。预防动脉桥痉挛效果

8、最好,负性肌力作用较小。尤其适于用桡动脉的CABG患者。缺点是反射性心率增加。血压增高的同时伴心率增快,可选用合心爽静脉注射1~5μg/kg.min或持续静脉泵入。心功能不好时,要注意合心爽的负性肌力作用。血压高比血压低安全。硝普钠没有负性心肌作用,半衰期短,容易控制,但缺点是不扩张冠状动脉,在心功能不好的患者也可应用。三、容量支持容量判定:包括血压、中心静脉压、肺动脉嵌顿压,四肢末梢温度、湿度,每小时尿量和比重等综合判定。常温搭桥手术后,因早期复温不足

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