乙肝的核苷酸类似物治疗方案.docx

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1、乙肝的核苷酸类似物治疗方案　　(一)拉米夫定(lamivudine)　　国内外随机对照临床试验表明，每日口服100mg可明显抑制HBVDNA水平，HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗1、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、17%、23%、28％和35％；治疗前ALT水平较高者，一般HBeAg血清学转换率也较高。长期治疗可以减轻炎症，降低肝纤维化和肝硬化的发生率。随机对照临床试验表明，本药可降低肝功能失代偿和HCC发生率。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能，延长生存期。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性

2、良好。　　对乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定与HBIG联用，可明显降低肝移植后HBV再感染，并可减少HBIG剂量。　　随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%),从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。另外，部分患者在停用本药后，会出现HBVDNA和ALT水平升高69]，个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。　　(二)阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)　　目前临

3、床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体，在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明，在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韦酯可明显抑制HBVDNA复制,应用1、2、3年时的HBVDNA转阴率(/dl(μmol/L)。因此，对应用阿徳福韦酯治疗者，应定期监测血淸肌酐和血磷。　　阿德福韦酯已获我国SFDA批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。　　(三)恩替卡韦(entecavir)　　恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物

4、。II/III期临床研究表明，成人每日口服mg能有效抑制HBV　DNA复制，疗效优于拉米夫定；III期临床研究表明，对发生YMDD变异者将剂量提高至每日1mg能有效抑制HBVDNA复制。对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为%。我国SFDA也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。　　(四)应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访　　治疗前检查：(1)生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；(2)病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或水平；(3)根据病情需要，检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐

5、等。另外，有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。　　治疗过程中应对相关指标定期监测和随访，以评价疗效和提高依从性：(1)生化学指标治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；(2)病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；(3)根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。　　无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到HBVDNA，或HBVDNA下降<2log10者，应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1~3个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。