浅析医源性胆管损伤中冷损伤及热力损伤的诊治经验

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1、浅析医源性胆管损伤中机械性损伤及热力损伤的诊治经验杨华陆秀泽罗瑞金道芝贵州省黔东南州人民医院肝胆外科（556000）医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症，也是胆道外科中的一个复杂而困难的课题。近年来，随着胆囊切除术等常规手术的普遍开展和腹腔镜胆囊切除术（LC）等新技术的广泛应用，医源性胆管损伤有日渐增多的趋势。如何预防或减少医源性胆管损伤，是临床外科医师颇为关注的课题，笔者对我院自2005年12月至2010年12月诊治的21例医源性胆管损伤中的机械性损伤及热力损伤进行分析，探讨其诊治经验。临床资料1．一

2、般资料：本组医源性胆管损伤21例，我院发生5例，会诊及转入16例。男12例，女9例；年龄16—80岁，平均48岁。医源性胆管损伤多发生于胆囊切除术、肝叶切除、肝内外胆管探查中。本组15例医源性近段胆管损伤发生于因治疗结石性胆囊炎或胆囊息肉所行的胆囊切除术中；4例医源性远段胆管损伤均因胆总管远段结石嵌顿时施行胆总管探查取石所致。肝癌或肝血管瘤切除各1例。2．损伤类型及部位：12例胆管被钛夹或结扎后部分阻断；胆管部分切除3例；胆管部分断裂3例，电凝损伤后胆管穿孔2例，1例胆总管钛夹夹闭伴肝总管破损．损伤部位按

3、照Bismuth-Strasberg分型方法[1]，C型(右副肝管伤，不与肝总管相通)5例，D型(肝总管侧壁伤)4例，E1型(肝总管环周伤，残端距汇合部>2cm)3例，E2型(肝总管环周伤，残端距汇合部<2cm)3例，E3型(肝管汇合部伤，左右肝管能沟通)3例，E4型(肝管汇合部及左右肝管伤)2例。3.损伤原因：1）一般因素:①概念上的错误:认为胆囊切除如同阑尾切除一样简单，实际上胆囊切除术中存在着许多潜在危险，Maingo认为胆囊切除可能是最复杂的腹部手术之一，术中任何程度的谨慎都不过分。②基础知识不足

4、，缺乏足够的训练，操作粗糙，技巧不佳，过度自信，追求时间而仓促行事等等，是个人素质方面的缺陷。③麻醉不满意，切口选择不当，显露不良，采光照明不佳等是技术方面的缺陷。炎症粘连解剖不清6例，肝管变异1例；切口过小，腹壁过厚1例：肝切除切口选取不当，显露困难2例；术中出血盲目钳夹1例；经验不足，操作粗暴1例；腔镜故障1例。4．手术处理方法：21例均在全麻下手术，术中修复6例，24h内修复4例，2～5d手术11例，平均手术时间(2．5土1．5)h。胆管修补T管引流6例，其中去除钛夹或线结5例，胆管吻合、T管引流2

5、例，副肝管结扎1例；腹腔引流、鼻胆管引流1例，肝总管空肠Roux-Y吻合3例，Kasai空肠肝门吻合2例，1例先腹腔引流，T管引流，3个月后二期胆肠吻合。5．处理结果：无手术死亡。12例恢复顺利，3例分别合并大量胆漏及腹腔脓肿、胸腹胆漏水形成，2例轻度胆漏后自愈，切口感染2例．平均住院时间(25：E12)d．随诊10个月至5年，平均60个月。1例胆管吻合口狭窄，改作胆肠吻合．讨论1．损伤原因：胆管损伤多在胆囊切除及肝脏手术中发生，因其解剖位置多紧靠高位胆管且胆管变异多在肝胆管部位。本组中Calot三角致密

6、炎性粘连及胆管解剖变异是损伤的主要原因。肝切除及肝门部出血操作不当，LC指征过宽，均易致胆管损伤．半肝切除时误伤对侧胆管，可致损伤。2.损伤诊断：1）术中及时发现胆管损伤是预后的关键。故术中应反复冲洗后观察有无胆汁样液体渗出并检查胆囊标本中的管道组织。2）术后出现的梗阻性黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤的常见临床表现，也是最早的临床症状。其症状的轻重与损伤的部位与类别密切关联。因此，术后近期黄疸、胆管炎、胆瘘是胆管损伤早期诊断的依据。3）B超或CT引导下穿刺证实，PTCA和ERCP是常用的诊断手3．损伤预防：

7、1）充分了解各类解剖与病理变异，仔细看清胆囊管与肝总管、胆总管的解剖关系，寻找是否有变异，副肝管等畸形，对肿大高压胆囊是否先减压应酌情考虑，提高术野能见度，对胆囊肝三角致密粘连致解剖关系不清时，应逆行切除或大部切除胆囊以策安全必要是中转开腹胆囊切除术。2）手术医生应消除麻痹思想、粗疏作风，加强理论和手术技巧的培训。3）若术中大出血切忌杂乱无章的盲目钳夹或缝扎，应冷静及时阻断肝门血流，吸尽血液，直视下看清出血点与毗邻关系后再准确止血。4）十二指肠球部胼胝性溃疡切除困难时，应做溃疡旷置术。5）把好早期发现和早

8、期处理关。胆囊切除后应常规仔细检查术野有无胆汁渗漏，胆囊标本有无异常管道，一旦发现有胆道损伤，必须立即修复或重建。如有困难，应请有经验的医师处理，绝不可草率处理，力争一次成功。6）保留第一肝门部的动脉血运，可避免胆管局部缺血坏死，7）使用氩气刀或超声刀分离：由于其周围组织热效应小，对胆管的损伤较高频电刀小得多。4．损伤处理：1.医源性机械性胆管损伤的早期处理：术中发现的胆管壁损伤，以恢复胆管的完整性和通畅性为原则，根据损伤的部