麻疹监测病例流行病个案调查表

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1、附件2麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1传染病报告卡卡片编号：1.2患者姓名*：（患儿家长姓名：）1.3身份证号：1.4性别*：男女1.5出生日期*：年月日（公历）a.年龄*：（单位：岁月日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6患者工作单位：联系电话：1.7病人现住址属于*：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外籍1.8病人现住址*：省地(市)县(区)乡（镇、街道）村(居委)1.9患者职业*：幼托儿童散居儿童学生(大中小学)教师保育员及保姆

2、餐饮食品商业服务医务人员工人民工农民牧民渔（船）民干部职员离退人员家务及待业其他不详1.10病例分类*：疑似病例实验室诊断病例临床诊断病例1.11发病日期*：20年月日1.12诊断日期*：20年月日时1.13死亡日期：20年月日1.14疾病名称：法定传染病：1.15填卡医生：1.16报告单位：1.17接触者有无相同症状：无有1.18备注：二、流行病学调查信息2.1报告日期*：20年月日2.2调查日期*：20年月日2.3病例户籍*：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家_______户籍地址（大陆户籍填写

3、）*：省地(市)县(区）乡(镇、街道）户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国如非本县区，发病时在现住址居住时间*：<7日7-21日22日-3月（不含）≥3月（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）2.4是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）*：是否不详如是，所在集体单位具体名称：2.5是否发热*：是否不详如是，则发热日期为*：20年月日2.6是否出疹*：是否不详如是，则出疹日期为*：20年月日2.7其他临床症状*：咳嗽是否不详卡他性鼻炎是否不详结膜炎是否不详口腔黏

4、膜斑是否不详淋巴节肿大是否不详关节炎/关节疼痛是否不详22.8是否有其他并发症*：是否不详疫苗种类：1=麻疹/风疹单苗2=麻-风联合3=麻-腮-风联合4=麻-腮联合5=麻腮风水痘联合6=不详具体为肺炎腹泻肠炎脑炎脑膜炎耳炎其他2.9含麻疹/风疹成分疫苗接种史（须详细填写）a.含麻疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1最后一剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1

5、Ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆iii如为<15岁儿童且未按照免疫程序完成应接种剂次数（注：8～17月龄应已接种1剂，≥18月龄应已接种2剂），其主要原因是_______b.含风疹成分疫苗剂次数*:0剂1剂2剂≥3剂不详i如接种过，第1剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1第2剂接种日期：______年___月___日疫苗种类：1ii免疫史信息来源：预防接种证接种卡接种信息系统家长回忆2.10出疹前7～21日是否去过医院*:是否不详医院名称日期2.11是否与实验室确

6、诊麻疹病例有流行病学关联*: 是否不详是否与实验室确诊风疹病例有流行病学关联*: 是否不详2.12是否为已怀孕妇女：是否不详；若是，发病时怀孕周数：2.13是否为一起麻疹或风疹暴发疫情的病例*:是否如是，是否为一起新的暴发*:是否暴发编码:---2.14可能的感染地*：中国大陆香港澳门台湾其他国家____不详如为中国大陆，具体为：省地（市）县（区）详细感染地来源（尽可能具体到地区及单位）详述判断依据（尤其阐明出疹前7～21日详细活动情况）：2.15个案调查备注：三、标本采集情况3.1是否采集第一份血标本*

7、：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.2是否采集第二份血标本*：是否采集日期：20_____年_____月_____日3.3是否采集病原学检测标本*：是否如是，标本类型：a.咽拭子：是否采集日期：20年月日b.尿标本：是否采集日期：20年月日3.4采集其他标本：_____________采集日期：20年月日个案流行病学调查单位：调查人员：2