危重病患者内源性感染的临床防治1课件

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1、危重病患者内源性感染的临床防治病史特点严生多发伤后4周，高热、白分高、应激性溃疡大出血、高钠血症表面上拟严重细菌感染，但无感染灶可寻；病理实质是深部真菌病导致胃肠功能衰竭、肠源性感染控制深部真菌病、缓解胃肠功能衰竭是逆转患者病理过程的关键严重创伤、感染等肠粘膜屏障破坏细菌毒素经门静脉经胸导管循环、器官脓毒症、多器官功能障碍诱发胃肠功能障碍的危险因素严重创伤（颅脑外伤、多发伤、骨盆骨折、脊髓损伤）内科疾病（COPD、肾功能衰竭）代谢紊乱（低钾血症）胃肠周边环境问题（腹腔感染、腹水、腹腔出血、后腹膜血肿等）腹腔间隔综合

2、征系统性真菌感染诱发胃肠屏障功能破坏的病理因素肠粘膜机械屏障破坏自身低抗力下降肠道微生态环境破坏肠粘膜机械屏障破坏肠粘膜缺血肠粘膜缺血－再灌注感染脂质代谢产物和细胞因子营养一、肠粘膜缺血缺血VO2DO2脓毒症生理病理全身氧代谢和胃肠粘膜内pHi变化项目n参数CI（ml.min-1.m-2)175.43±0.69DO2(ml.min-1.m-2)17912.72±95.32VO2(ml.min-1.m-2)17394.56±86.14胃pHi367.26±0.12直肠pHi407.19±0.09局部损伤肠道肝脏肺肺血

3、液血液（损伤A）（损伤B）（损伤C）放大放大局限局限局限放大BA内源性感染后果失控系统炎症反应综合征SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)多系统器官功能障碍综合征MultipleOrganDysfunctionSyndrome(MODS)胃肠功能评估胃肠粘膜的通透性胃肠粘膜内pH值胃肠道蠕动功能：肠鸣音胃肠道的消化功能胃肠道对胃肠营养耐受性胃肠功能衰竭的临床表现应激性溃疡伴出血胃肠动力存在，但胃肠道内胀气严重，使腹内压提高，使内脏血管血供进一步减少，严重者出现腹

4、腔间隔综给征中毒性肠麻痹胃肠道对胃肠营养耐受性降低或不能耐受：腹胀、呕吐、腹泻、出血等危重病人“死循环”胃肠功能衰竭肝功能衰竭营养代谢障碍自身抵抗力低下感染加重或难以控制MODS加重加重胃肠功能衰竭的诊断胃肠道功能不全出血量<100ml/d肠运动：肠胀气，肠鸣单音减弱胃肠功能衰竭出血量>100ml/d肠运动：麻痹性肠梗阻注意保护好两个脏器胃肠道：可以进行胃肠营养，改善患者的营养状态，提高自身低抗力；保护肠粘膜屏障，阻制肠道内细菌和毒素的易位；阻断SIRS和MODS的病理环节，逆转MODS的病理生理过程肝脏：抗生素、

5、深静脉营养、全身炎症反应综合征、脓毒症、深部真菌病、胃肠功能衰竭等均可造成肝细胞损害。深静脉营养被迫终止－提供热量的两根生命线均被终断。胃肠功能衰竭的防治改善肠粘膜血流量，提高氧输送提高胃肠粘膜的血流灌注§补充有效循环血溶量§血管活性药物的应用：酚妥拉明、多巴胺等§避免血管收缩剂使用：阿拉明、去甲肾上腺素等§肠肽提高动脉血氧含量合理氧疗、呼吸治疗提高动脉血氧容量输血使Ht在30％左右，Hb在10g左右维持肠道维生态环境去肠道污染争议避免广谱抗菌素的长期应用避免长期禁食口服肠道微生态制剂尽早使用胃肠营养短链脂肪酸（大

6、肠内）能提供500大卡/d口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的“肠道因子”提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺－供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡大黄对胃肠道的保护作用大黄对累及四个以上脏器MODS的治疗作用组别例数胃肠功能障碍存活死亡无胃肠功能障碍存活死亡大黄治疗组5220*(52.6%)18(47.4%)5(33.3%)10(66.7%)非大黄治疗组354(17.4%)19(82.6%)2(16.7

7、%)10(83.3%)*与非大黄治疗组比较：p<0.05谢谢病史特点严重创伤后3周，高热、上消化道大出血、肠麻痹、血白分不高、严重肝功能损害大扶康应用两周效果欠佳，泰能应用一周仍持续高热两肺弥漫性片状浸润病理实质是系统性真菌感染所致胃肠功能衰竭