特殊病例分析课件

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1、特殊病历分析五四一总医院骨科关晓瑞一般情况患者吴某，女，70岁。主因“咳嗽、咳痰伴活动后气短2天，双下肢无力2小时”在我院呼吸内科住院治疗。既往史：慢性支气管炎16年，多次在我院呼吸内科治疗，风湿性心脏病16年，间断发作，间断口服地高辛、呋塞米、螺内酯治疗。具体剂量根据症状更改。患席汉氏综合征40年，平时口服泼尼松5mg1日1次，持续至今。呼吸科入院查体情况:体温36.8°，血压120/70mmhg，双肺呼吸音粗，双肺底偶可闻及湿罗音，无哮鸣音。心尖搏动不明显，叩诊心界不大，心律不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区闻及吹风样杂音。双下肢肌力正常，无压痛、无肿胀，双侧足背动脉搏动可，生理反射正常

2、，病理反射未引出。呼吸内科初步诊断低钾血症？慢性支气管炎风湿性心脏病:二尖瓣狭窄席汉氏综合征入院后予以补钾、抗炎、对症等治疗。入院后第一天辅助检查心电图示：房颤。肝功、回报：ALT:23U/LAST:32U/L肾功回报：CREA：48.4umol/LUA：306umol/L电解质回报：K3.57mmol/LNa:143.3mmol/L头颅CT回报：腔隙性脑梗塞。入院后第二天患者继续补液、能量、抗炎、口服激素等治疗。下午16时患者突然出现双下肢无力伴疼痛、麻木，以左下肢明显，呈持续性，可耐受。予以止痛对症治疗。入院后第三天清晨08时患者双下肢疼痛、麻木突然加重，呈针刺样，不能耐受，予以止痛药物吗

3、啡治疗后无效，于09时突然出现双下肢感觉减退、运动丧失，并出现大小便失禁。请神经内科会诊考虑：脊髓炎？急请骨科会诊，查体：脐水平面以下感觉减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀，皮肤红润，皮温正常，左侧足背动脉搏动弱，右侧可。建议行MRI、双下肢血管彩超、D-二聚体。胸椎MRI回报双下肢血管彩超回报双下肢动静脉检查未及异常。双下肢足背动脉充盈不良。实验室回报D-二聚体：12.6ug/l。问题1如何诊断？骨科目前诊断1、脊髓前动脉综合症？2、动脉栓塞？脊髓前动脉综合征病因1.脊髓外血管阻塞主动脉病变尤其是夹层动脉瘤；主动脉或椎动脉动脉粥样硬化、血栓形成等；外伤所致的主动脉、肋间动脉、腰动脉等的损伤

4、；手术侵袭；机械性压迫（肿瘤、脓肿、脊椎疾病）所致的继发性脊髓循环障碍。2.脊髓内血管阻塞动脉粥样硬化、血栓形成；栓塞（由主动脉脱落的粥样块、胆固醇结晶、血栓性栓塞、心脏瓣膜病、细菌性心内膜炎、空气栓塞、右心房的粘液瘤、椎间盘外伤所致的髓核突出）；梅毒性血管炎；自身免疫疾病所致的血管炎；放射线（放射性脊髓病）；机械性压迫所致的继发性循环障碍。脊髓前动脉综合征临床表现与诊断1、起病大多急骤，呈卒中样，也有数小时或数日内逐渐起病者。2、首发症状多为病变水平急性疼痛、麻木，呈根性和弥漫性。3、以脊髓中胸段和下颈段多见，短时间出现病灶水平以下的瘫痪，并进行性加重，常为不完全性瘫痪，双侧均受累，偶有单侧

5、性，早期可表现脊髓休克。脊髓前动脉综合征4、病变以下分离性感觉障碍，痛、温觉缺失，深感觉正常，触觉轻度障碍。由于脊髓冠状动脉的侧枝循环，故感觉障碍轻且时间短。5、尿便障碍可早期出现，早期为尿潴留，后期为尿失禁。6、可有褥疮、出汗异常和冷热感等植物神经症状。7、椎管通畅，脑脊液蛋白多增高。8、诊断主要依靠典型的临床表现。脊髓前动脉综合征辅助检查：1、脊髓血管造影。理论上具有确诊价值。常见的并发症是脊髓神经损伤的症状，出现肢体麻木无力，严重者可出现截瘫。这主要是由造影剂的高渗性和化学毒性作用所引起。2、MRI。腹主动脉彩超回报诊断明确脊髓前动脉综合征腹主动脉及双侧髂总动脉血栓栓塞。问题2下一步如何

6、治疗？溶栓？手术？介入溶栓治疗积极术前准备，于11点在介入科行溶栓治疗，经肱动脉置管致腹主动脉经导丝及导管进入腹主动脉，注入造影剂，仅见少部分造影剂通过，给予尿激酶50万单位溶栓治疗，腹主动脉较溶栓前通畅约50%，后下行导丝及导管，在左侧髂动脉处给予尿激酶30万单位溶栓治疗，可见左侧腘动脉完全闭塞。在右髂总动脉处注入造影剂，未见造影剂通过，在此处注入尿激酶50万单位，见部分造影剂可达右侧胫前，后动脉，后留置导管，拔除导丝。介入时动脉造影介入时动脉造影介入时动脉造影介入术后介入治疗后1小时，患者诉双下肢麻木疼痛仍存在，以双侧腘窝以下为重。查体：脐水平面以下感觉减退，双下肢肌力0级。双下肢轻度肿胀

7、，小腿皮肤颜色发白，皮温降低，左侧足背动脉搏动消失，右侧微弱。介入溶栓失败。问题3下一步如何治疗？1、继续溶栓？2、手术切开取栓？手术治疗积极完善术前检查，备血，于17时在腰麻下行经双侧股动脉及双侧胫后动脉切开Fogarty气囊导管血栓取出术术后所取血栓手术后术后给予甲钴胺1片每日三次口服，拜阿司匹林100mg1次口服，给予低分子肝素4000单位2次皮下注射，给予尿激酶20万单位每日2次静点10天