神经外科病情观察.ppt

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1、神经外科病情观察2014年1月罗桂红主要内容一、病情观察的重要性和必要性二、重点加强病情观察对象三、病情观察方法四、病情观察内容一、病情观察的重要性和必要性卫生部号召：要求护士在基础护理中及时发现病情变化的征象。《护士条例》中明确规定：护士要依法履行职责，及时发现病情变化并在紧急情况下采取救治措施。二、重点观察对象1、危重患者（病情变化快，如观察不及时将错失抢救时机）2、新入院患者（通过观察，了解病情）3、未确诊患者（病情复杂，尚未掌握其发生发展规律，在未确诊前就着进行严密观察，以利于早诊断、早治疗）4、手术前后患者（对术前患者进行观察可有助

2、于医师尽快制定手术方案，并为术中可能发生的情况及预后提供一定的参考依据。对术后患者进行观察可有助于早期发现病情变化，预防术后并发症的发生。）5、进行特殊检查和治疗的患者(重点观察治疗或检查后的效果及不良反应)6、老年患者及婴幼儿(因其解剖生理上的特点，自体抵抗力差，病情变化快)7、保守治疗期间患者（如：动脉瘤、复查CT出血增加、慢性硬膜下血肿、）二、重点观察对象直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等三、病情观察方法神经外科病

3、情观察内容意识状态瞳孔一般情况四、病情观察主要内容生命体征肢体活动颅内压四、1、一般情况的观察1面容与表情2皮肤与粘膜3姿势与体位4排泄物、呕吐物及引流液皮肤粘膜观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。皮肤苍白、四肢湿冷→休克→建立静脉通路皮肤和口唇甲床紫绀提→缺氧皮肤粘膜黄染→可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍→DIC全身弥漫性血管内凝血患肢肿胀、皮温升高、局部剧痛、压痛、Homans征阳性、浅静脉扩张→深静脉血栓红疹→出汗、大小便刺激药疹→过敏腹胀原因：药物抑制肠蠕动

4、炎症反应：腹内炎症（溃疡、穿孔)代谢障碍：水电解质酸碱失衡护理：1、机械通气患者气囊的管理2、改善胃肠功能（促进胃肠蠕动肛门排气、变换体位,遵医嘱用药）腹腔加温3、肠内营养：测定胃残留量下丘脑损伤、颞叶、额叶损伤者：注意胃肠功能尿液＜25ml/h(尿少)、＜5ml/h(无尿)→血透血尿→泌尿系统疾病如：炎症、结石、损伤、肿瘤躁动患者拔尿管尿液混浊→尿培养、增加饮水量、拔除尿管尿液尿崩症→补液（以尿量为标准、进出量平衡为原则）表现：①口渴、多饮②>5000ml/24h或>200~300ml/h持续2小时③电解质紊乱④尿比重＜1.005低钠血症→

5、补钠速度一般80-100ml/h表现：皮肤干燥、眼窝下陷、软弱、萎靡、厌食、无口渴、脉搏细速、血压不稳定或下降意识的观察1、清楚2、嗜睡（醒后能正确回答）3、朦胧（回答对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍）4、浅昏迷5、深昏迷GCS评分的运用（睁眼、语言、运动反应）意识的观察由安静突然转入烦躁→颅内高压、呼吸道梗阻由躁动突然转入安静→即将发生昏迷昏迷→清楚→昏迷（硬膜外血肿）如深昏迷病人出现吞咽反射、躲避动作→病情好转由昏迷状态转为躁动→病情好转儿童(<4岁)GCS评分运动同语言5-微笑，声音定位，注视物体，互动4-哭闹，但可以安慰；不正

6、确的互动3-对安慰异常反应，呻吟2-无法安慰1-无语言反应睁眼同瞳孔如何观察瞳孔？聚光手电筒，先对准双眼的中间照射，对比观察双侧瞳孔大小、形状是否等大等圆，再将光源分别移向左右侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接与间接对光反射是否灵敏。观察哪些？对光反应、瞳孔大小、两侧是否对称、等圆直接反应、间接反应要连续观察其动态变化瞳孔1、小脑幕切迹疝：早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态2、中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，

7、对光反应消失，并伴有眼球歪斜3、桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热4、动眼神经损伤：间接和直接对光反应消失5、视神经损伤：间接对光反应存在，直接对光反应消失。6、脑疝晚期：当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直危重病人15-30分钟观察意识、瞳孔一次生命体征—体温体温升高：→升高颅内压和加重脑水肿1、中枢性体温升高：见于脑干伤、肿瘤、手术所致体温内调节中枢受损，同时伴有意识障碍等。→以物理降温为主2、周围性体温升高：多见于感染引起的炎症→药物或物理降温出现高热，应立即使用冰毯机及早采用冬眠疗法，能降低高热对脑组织的损害，减轻

8、脑水肿。生命体征—体温体温降低：→心律失常、室颤多见于全麻后早期、下丘脑损伤、濒临死亡者措施：加温输液、保暖生命体征—脉搏反应心脏功能的重要指标脉搏增快：1、生理性