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1、全胃肠外营养的临床应用重庆医科大学附属第一医院普外科王严庆一.概述营养是人体生存的首要条件、新陈代谢的物质基础,疾病时对营养要求更高,却常不能正常口服，全胃肠外营养(Totalparenteralnutrition,TPN)系经静脉灌注人体所需的全部营养物质,使不能经口摄食的病人得以长期生存,这是近35年来医学营养治疗学上的一项重大成就。周绮思，女，37岁/1995年，上海某化工研究所技术人员，1986年2月时妊娠7月，半夜腹痛，先后去上海某区医院和妇产科医院，次日上午转中山医院，休克，诊断为肠扭转肠坏死，由吴肇光教授指导，行紧急全小肠及右半结肠切除术，术
2、后靠TPN维持治疗。1991年怀孕，1992年4月8日剖腹产，生蔡惟。1995年9月15下午在扬子江假日饭店三峡厅与重庆医学界见面，蔡惟进行现场表演：唱歌、背诵唐诗，可背诵40余首。她的丈夫当场说：现在可以吃饭，但不能依赖吃饭，一天不输液可以，第二天就很疲倦，她满不吃可以，但不输液不行。1968年美国费城宾夕法尼亚大学医学院Dudrick报告：（1）TPN动物实验成功：6条雄猎犬从12周龄起接受TPN长达72-256天,其生长发育、体重均与经口营养的对照组相当甚至超过；（2）TPN初期临床应用经验：32例病人经颈外静脉或锁骨下静脉插管进行TPN支持10-2
3、00天,所有病人均获正氮平衡、体重增加,14例肠外瘘11例自然闭合，1例体重1.8kg、先天性小肠闭锁的婴儿TPN44天内体重增加1.4kg,身长增加6.3cm,头围增加5.0cm,75天内体重增加1倍。TPN的实现有赖于以下三方面的成果和技术进步：(1)营养生理学对人体正常和疾病时代谢特点和营养需要量的研究成果；(2)各种静脉营养制剂,尤其结晶氨基酸和脂肪乳剂的开发并投入工业生产；(3)硅橡胶导管的研制和深静脉穿刺插管技术的成功。二，适应证TPN适应证很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应证。Ⅰ.1977年Dudrick
4、提出的适应证：(1)不能经口摄食：胃肠道梗阻、急性重症胰腺炎、短肠综合征早期等；(2)经口摄食不恰当：胃肠道瘘、肾衰、溃疡性结肠炎急性期、急性肝炎等；(3)经口摄食未必可行：老年人营养不良、短肠综合征适应期后、严重营养不良、心力衰竭等；(4)经口摄食有危险：脑血管意外、破伤风等；Ⅱ.美国肠外和肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)1986年提出：成人TPN适应证和禁忌证指导准则：(一)TPN作为日常治疗必须施行：1.不能从消化道吸收营养的患者：1)小肠广泛切除；2)小肠疾患
5、;3)放射线性肠炎;4)严重腹泻;5)严重长期呕吐;2.化疗(大剂量化疗)、放射线治疗、骨髓移植的患者;3.中-重度急性胰腺炎;4.消化道功能障碍已导致高度营养不良的患者;5.消化道5-7天以上无功能的高分解代谢患者;(一)TPN可能有效的情况：1.大手术;2.中等度侵袭;3.消化道瘘;4.肠道炎性疾患;5.妊娠中毒症;6.中度营养不良患者进行监护治疗时;7.5-7天内经肠营养不充分的患者;8.炎症导致小肠梗阻者;9.接受集中化疗的癌症患者;(二)TPN疗效不肯定的情况：1.消化道在10天内可恢复功能的轻度侵袭或外伤，营养状况良好者；2.7-10天内消化道
6、可能恢复使用的手术或侵袭后即期；3.原发疾病不能治疗的患者。(三)以下情况不应进行TPN：1.消化吸收功能良好者；2.需要TPN支持的时期<5天；3.被迫紧急手术者；4.患者及其保护法人不愿施行者；5.强力营养治疗也不能保证改善预后的患者；6.TPN危险性>疗效的患者。Ⅲ.TPN的临床适应证可归纳为以下四类：(一)无法从胃肠道正常摄食者，TPN作为基本疗法,疗效满意.1.胃肠道瘘尤其是上消化道高流量瘘，包括食管、胃十二指肠、空肠上段和胆道,瘘流量每天大于200ml,由于大量消化液丢失,常造成严重水电解质和酸碱平衡紊乱、低营养状态、继发感染,为三大死亡原因，
7、处理十分困难。Edmunds报告：麻省综合医院1946~1959年157例胃、小肠、结肠外瘘,总死亡率44%,其中胃、十二指肠瘘死亡率62%。Contsoftides报告：174例小肠瘘,体重下降>15%者死亡率32%,<15%者死亡率4%,血浆白蛋白<2.5g%者死亡率42%，>3.5g%者无死亡。1964年Chapman指出营养支持治疗胃肠道外瘘的重要性,他报告56例肠道外瘘：最佳营养支持18例,静脉输入水解蛋白、葡萄糖或管饲,热量>3000kcal/d，均达正氮平衡,瘘口自然闭合率89%,死亡率12%；一般营养支持38例,热量<1000kcal/d，
8、均为负氮平衡,瘘口自然闭合率仅37%,死亡率55%。TPN的治疗作
