《计划生育技术服务人员合格证》申请,审批表

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1、《计划生育技术服务人员合格证》申请、审批表单位：姓名：申请类别：申请形式：填报时间：年月日山西省人口和计划生育委员会填表说明1、本表供计划生育技术服务人员申领《计划生育技术服务人员合格证》时使用。1—3页及个人小结由申请者本人填写。其它内容由申请者所在单位及市、县人口计生部门填写。2、一律用中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、申请类别根据要求分别填“临床手术、咨询指导、医技检验、药具发放”四类；申请形式为“发证”。4、“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度

2、”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。5、如填写内容较多，可另加附页。6、本表一式三份，审批后由市人口计生委科技科、县计生局科技股和申请单位各留存一份。基本情况姓名现名性别民族相片曾用名出生日期年月日出生地政治面貌参加工作时间身体状况最高学历毕(肄、结)业时间学校专业学制学位现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作专业技术职务任职资格(取得时间及审批机关)执业医师资格(种类、取得时间及审批机关)计划生育技术服务人员合格证（取得时间及审批机关）理论考试成绩实践技能考核成绩懂何种外语达到何种程度有何专业

3、技术特长学习培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证明人工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月年月—年月个人小结年月日单位意见公章负责人：年月日县（市、区）人口计生局初审意见公章负责人：年月日市人口计生委审批意见公章负责人：年月日