患者病情评估制度

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1、患者病情评估制度（附：住院患者风险评估表）一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。二、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。三、患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。四、普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。五、各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。六、评估结

2、果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。七、各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案八、医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标.患者病情评估操作规范与程序为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。1.明确规定对患者进行评估工作由注明的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的

3、卫生技术人员实施。2.医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3.患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。4.医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监督患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5.医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、急危重患者的病情评估、、危重病人营养评估、住院评人再评估、手术后评估、出院前评估。6.医师对闷着呢病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

4、假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。1.病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、疾患、营养状况等作出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。2.对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。3.病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。4.麻醉手术室实行患者病情评估制

5、度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。5.手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。6.对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。7.临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。8.所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托

6、的家属或其直系亲属。1.患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。附：住院病人风险评估表科室：床号：住院号：一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□椅平□背入病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介：过敏药物或食物：□无□有手术外伤史：□无□有个人特殊嗜好：□无□有家族遗传及传染病史□无□有：大小便：□正常□异常意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有重要的辅助检查：□

7、无□有特殊的的阴性体征：□无□有风险因素评估心脑血管：□无□有呼吸系统：□无□有消化系统；□无□有神经系统：□无□有其他：□无□有不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间：提供资料者签名：评估医师签名;主治医师签名：科主任签名：住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：患者目前情况;意识状态;□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：

8、□无□有重