医疗机构校验申请书 .doc

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1、医疗机构校验申请书申请医疗机构名称：康平医院（章）法定代表人：朱学军（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期2015年6月22日中华人民共和国卫生部制表2医疗机构简况医疗机构名称：巴林右旗康平医院开业日期2014年7月登记号(医疗机构代码)：所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（3）分类性质(1)非营利性(2)营利性(1)隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（5）主管单位名称：

2、服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（1）医疗机构地址：内蒙古赤峰市巴林右旗大板镇查干沐沦街西段南侧电话：传真邮政编码法定代表人姓名朱学军性别：男主要负责人姓名性别□男□女出生年月：专业：出生年月专业职务：院长职称：职务职称最高学历：最高学历占地面积1500平米建筑面积3500平米绿化率55（%）建筑面积中3500平业务用房面积米资金总计2000万元固定资金2000万元流动资金100万元服务方式□√门诊□√急诊□√住院□家庭病床□√出诊□其他核定床位数:50观察床位数:50牙科诊椅数：2人员情况职工总数：48其中卫生技术人员数：

3、22其他技术人员数：3行政后勤人员数：23医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士1333药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药士1检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士1护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员62放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士1工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员1管理人员12工人6营养师营养士康复治疗人数1助产士乡村医生3村卫生员其他人员3设备情况品名数

4、量品名数量大型医疗设备⑴伽玛刀⑾体外循环机⑵核磁共振成像仪（MRI）⑿腹腔镜（手术用）⑶全身CT⒀碎石机⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像仪1⑸钴—60治疗机⒂自动生化分析仪（10万元以上0⑹医用直线加速器⒃血液透析机⑺500mAX光机⒄环氧乙烷消毒设备⑻800mAX光机⒅爱克司刀（X—刀）⑼1000mAX光机⒆正电子发色断层扫描装置（PET）⑽γ—照相机⒇眼科准分子激光治疗普通仪器情况200mAX光机1半自动生化分析仪1心电图机1自动洗胃机1全自动血沉动态分析仪全自动血沉动态分析仪1全自动血沉动态分析仪电电解质分析仪1全自动血液细胞分析仪1多

5、参数监护仪1红光体外治疗仪1表6上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平

6、均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□√门诊管理□√住院病人管理□病案首页管理□√医疗统计□病房医嘱管理□√药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□√后勤管理□√财务管理□人事管理□√其他