医院电子病历质量评价指标体系探究.doc

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1、医院电子病历质量评价指标体系探究【摘要】信息化技术的发展，使电子病历在各级医院中得到了广泛的使用，、电子病历的文档记录要更为直观、清晰，而且便于病历的后续调取与查阅，能够在很大程度上提高医疗效率。与此同时，由于各级医院的病历电子化程度不一，这也使医院忽视了电子病历的质量控制，造成我国尚未形成一套健全科学的电子病历质量评价指标体系。针对该问题，本文便对医院电子病历质量评价指标体系进行深入的研究，进而提出一套科学合理的电子病历质量评价指标体系，以期能够提高我国各级医院对电子病历的质量评价水平，使医院的医疗效率得到进一步提高。【关键词】医院;电子病历;质量评价;评价指标引言电

2、子病历是各级医院管理工作中的重要资料之一，是对医院自身技术水平、医疗水平与管理水平进行综合反映的重要依据。近些年来，科学技术的发展，使电子病历逐渐取代了传统的手工书写病历方式，各级医院都纷纷利用计算机来建立局域网，以此实现电子病历的信息化记录与管理，对于医院来说，医疗质量的高低直接关系到其自身的核心竞争力，而在医疗质量中，不仅仅包括医院自身的医务人员能力，同样还包括电子病历质量，只有确保电子病历质量，才能从根本上提高医院的医疗质量。此外，电子病历的规范性特点，还能在医疗纠纷处理中发挥重要的作用。因此，提高医院的电子病历质量管理水平是具有重要现实意义的。一、医院电子病历管

3、理中存在的质量问题1.1电子病历的书写不及时5学海无涯虽然各级医院都采用信息化技术来进行电子病历管理，但就目前来看，大部分医院在书写电子病历时都存在普遍的时间滞后问题，这种时间滞后问题主要体现在病历的录入时间与记录时间的不一致。众所周知，医师书写病历的时间直接影响到整个电子病历的完成时限，如果医师没有及时书写病历，便可能会因时间较长而造成医师难以记忆具体的诊治情况，进而出现病历书写错误、病历信息失真等问题，从而出现一些与事实不符的疾病描述，这无疑会在很大程度上影响患者的正确诊治。1.2电子病历的拷贝现象严重信息化技术的应用，使医护人员能够通过病历模板来对电子病历进行快速

4、录入，从而大大提高电子病历的录入效率，并且也减少了文本的重复录入。与此同时，这种病历录入方式也带来了严重的拷贝问题，当不同患者患有同样疾病时，医护人员在录入电子病历时，经常会采用上一病人的病历来进行内容拷贝，甚至部分电子病历的时间日期都是一样的，而对于患者来说，即使其患病的种类相同，但患者性别、患病程度、患病历史等内容仍旧存在一定的差异。1.3电子病历的操作及记录不够规范电子病历是对患者在接受医疗时的整个过程进行反映的凭据，医务人员会严格按照电子病历来使用药物或手术告知等，而这就需要电子病历的操作及记录必要规范。但在实际临床中，由于部分医护人员没有严格遵守诊疗规范，致使

5、其在电子病历操作及记录时常常出现违反规范的行为，进而造成药物的使用不合理、没有制定手术替代方案等问题，从而给患者的诊疗带来了极大的安全隐患。二、医院电子病历的质量控制特点及方法2.1医院电子病历的质量控制特点从各级医院对电子病历进行质量管理的工作来看，应具备以下特点：其一是实时性特点，应确保电子病历的质量控制能够融入到各个诊疗环节中，以此实现电子病历质量的全程化监控，这样将更有助于及时发现问题，提高病历的管理质量；其二是全面性特点，电子病历的质量监控应无死角、全面化，各科室负责人及质量部门应充分利用信息化技术手段来对电子病历进行各个层面、各个角度、各个环节的管理；其三是

6、互动性特点，应借助于医院系统来建立质控部门与监床医生之间的信息沟通与反馈，通过信息的双向互动来提高电子病例的准确性；其四是规范性特点，电子病历的录入、管理、调取等应严格遵循相应的标准与规范，确保电子病历的模板、格式、内容等规范，术语统一而专业，尽最大限度的避免人为理解上的差异；其五是可调整特点，电子病历的质量管理工作应能实现自定义配置，修订规则库中包含的内容及条目，以此满足实时变化的质控要求。2.2医院电子病历的质量控制方法5学海无涯医院在录入电子病历时，主要包括结构化录入与文本化录入两种方式，通常来说，如果病例为表格式，则应采用结构化录入方式，如果病例为非表格式，则应

7、采用文本化录入格式。如果病例为描述式，则可采用文本式录入方式，通常来说，如果要对电子病例的质量进行管理，是很难对文本式病例进行质量管理的，而对于表格式病例，则更易于数据的再利用，同时质控点也更加清晰，因此在构建医院电子病历质量评价指标体系时，必须确保电子病历的录入方式能够和质量评价指标体系的要求相匹配，这样才能实现电子病例的高效管理。三、医院电子病历质量评价指标体系研究3.1明确电子病历质量评价指标体系中指标的筛选原则在构建医院电子病历质量评价指标体系时，应遵循一定的原则，这些原则主要包括客观性原则、通用性原则、灵敏性原则、数据可得性原则