最新ards患者机械通气指南(试行)教学讲义ppt.ppt

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1、2016年ARDS患者机械通气指南(试行)概述《中华医学杂志》2016年第6期出版;GRADE方法，12个临床推荐意见；问题背景、证据概要和临床实施三个部分;40余位呼吸与危重症医学专家解读问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。解读问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/kg和平

2、台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）。临床实施：若平台压＞30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生对于非常严重的CO2潴留患者（经积极处理后pH仍低于7.2），有条件单位此时可考虑联合应用ECLA技术，如ECMO、体外CO2清除技术避免吸气末跨肺泡压＞20～25cmH2O和维持呼气末跨肺泡压＞0cmH2O解读问题4：高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？推荐意见：我们

3、建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时＜150mmHg②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低临床实施：临床实施：解读问题5:FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288%～95%和PaO255～80mmHg（UG，极低级证据质量）。

4、解读问题6：成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：我们建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）临床实施：临床中常见的RM方法如表7所示。到目前为止，未有研究证实何种RM优于其他方式，而且RM时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。无论实施何种RM，应注意以下几点问题：①中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<200）②RM后设置高水平PEEP③预测RM实施可能有效的因素④对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险应慎重临床实施：解读问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症

5、成人ARDS患者？推荐意见：我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100）临床实施：俯卧位复张肺泡具有时间依赖性。最近1项Meta分析还证实俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，因此，应尽量延长俯卧位通气时间解读问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS患者是否有效和安全？推荐意见：我们建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）。临床实施：由于ARDS的病因和疾病严重程度各异，NPPV失败率在50%左右，而一旦失败，患者病死率高达60%～70%。因此，早期识别NPPV

6、治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性。临床实施：解读问题9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型H1N1流感所致的重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）。临床实施：当重症ARDS患者满足下述条件时可考虑实施ECMO采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和HFOV等处理，在纯氧条件下，PaO2/FiO2<100mmhg，或肺泡-动脉氧

7、分压差>600mmHg通气频率>35次/min时，pH<7.2且平台压>30cmH2O年龄<75岁，机械通气时间<7-10天，无抗凝禁忌解读问题10：体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）。解读问题11：HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？推荐意见：我们建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）。临床实施：多数研究均显示HFOV能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，H

8、FOV仍可以作为ARDS患者出现难治性低氧血症的补救措施。在临床实施中，为改善HFOV治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：①患者选择②参数设置：HFOV应避免较高的平均气道压（尽量<30cmH2O），同时尽量增加振荡频率（>7Hz）③尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和RM等）④注意严密监测HFOV相关并