最新新本科心脏瓣膜病教学讲义ppt课件.ppt

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1、新本科心脏瓣膜病心脏瓣膜病valvularheartdisease心脏瓣膜结构和（或）功能异常瓣膜狭窄：心脏压力负荷增加瓣膜关闭不全：心脏容量负荷增加风湿炎症导致瓣膜损害称为风湿性心脏病，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。老年退行性心瓣膜病主动脉瓣最常受累，二尖瓣次之二尖瓣狭窄（mitralstenosis，MS）病因1、风湿热最常见，40-50岁人群，2/3为女性2、其它老人瓣环钙化、婴儿或儿童先天畸形、罕见病因如结缔组织疾病●左房压和肺静脉压升高,引起肺动脉高压机制：①左房压被动后向传递，②反应性肺小动脉收缩，③肺小动脉硬化。3、右心衰：严重肺动脉高压引起右室肥厚扩张，出现右心衰症状。上述

2、血流动力学改变导致左房、右心增大临床表现一、症状：（多在中度狭窄开始出现）1、呼吸困难：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿严重并发症2、咳嗽：支气管粘膜淤血水肿,支气管炎,扩大的左房压迫左主支气管.3、咯血：①突然大量咯鲜血：支气管静脉破裂。②血痰：毛细血管破裂。③粉红色泡沫痰：急性肺水肿。④肺梗死：胶冻状暗红色痰。4、血栓栓塞：肺部感染并发栓塞5、右心衰竭期：出现体循环淤血的症状，呼吸困难症状可减轻。6、其他：声嘶、吞咽困难二、体征：1、二尖瓣面容（常提示严重二尖瓣狭窄并右心衰）2．二尖瓣狭窄的心脏体征:①心尖区舒张期震颤。②心界向左扩大，梨形心。③心尖区S1

3、亢进，如瓣叶僵硬则S1减弱。④二尖瓣开瓣音，如瓣叶僵硬则消失。⑤心尖区舒张中晚期隆隆样杂音。3．肺动脉高压和右心扩大的体征：①胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。②P2亢进与分裂。③肺动脉瓣区舒张早期递减高调叹气样杂音（GrahamSteell杂音）。④三尖瓣区收缩期吹风样杂音。4．右心衰体征：颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。辅助检查1、X线：梨形心，双心房影食管左房压迹、后移肺淤血间质性肺水肿（KerleyB线：小叶间液体聚集在基部产生线性条纹，延伸至胸膜）房室肥大右心室增大2、心电图：左心房肥大二尖瓣P波（P波时间>0.12秒P波呈双峰，峰距>0.04秒，Pv1终末负性向量增大电轴右偏，右室

4、肥厚。3、超声心动图：（诊断MS最敏感的检查）M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。二维：舒张期前叶呈圆拱状，瓣膜增厚，开放受限，瓣口窄小。彩色多普勒：二尖瓣狭窄射流。食道超声：检查左房左心耳血栓诊断心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄超声心动图可确诊鉴别诊断1、经二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相对狭窄)严重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流，高动力循环（甲亢、贫血）。2、Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄。3、左心房粘液瘤：体位性杂音改变，肿瘤扑落音。并发症1、心房颤动：早期常见并发症。可使心排量减少20%。2、急性肺水肿：严重并发症。

5、3、栓塞：80%伴房颤。2/3为脑栓塞。4、右心衰竭：晚期并发症5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。治疗一、一般治疗①抗风湿治疗，预防风湿热复发。苄星青霉素，每月一次肌注,最好终生使用。②预防感染性心内膜炎。③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。④存在呼吸困难及发生右心衰则限制钠盐摄入，适当使用利尿剂，避免及控制诱因。二、并发症处理1、大量咯血①镇静②利尿③扩张静脉的药物2、急性肺水肿。治疗注意事项：①避免使用扩张动脉的药物，应选用扩张静脉的药物。②正性肌力药物无益，洋地黄在房颤伴快速心室率时使用可减慢心室率。二、并发症处理3、心房颤动①控制心室率洋地黄、β受体阻滞剂、地尔硫卓、维

6、拉帕米②转律（病史＜1年，左房直径＜60mm,无严重房室传导阻滞或病窦）。复律前3周和复律后4周服华法令.4、预防栓塞房颤、栓塞史、左房血栓者长期使用华法令，监测PT，维持PT-INR2.5-3三、介入及手术治疗1、经皮球囊二尖瓣成形术用于瓣膜无明显钙化、活动度好，瓣下结构无明显增厚的单纯二尖瓣狭窄患者。术前可通过食管超声探查了解有无左房血栓。2、闭式分离术。适应证及效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似。3、直视分离术。用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左房血栓的患者。4、人工瓣膜置换术。①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形的患者②合并明显二尖瓣关闭不全的患者主张有左心衰症状而无明显肺动脉高压时手

7、术。严重肺动脉高压增加手术风险。二尖瓣关闭不全mitralincompetence病因和病理一、瓣叶1、风心病。最常见的病因，占1/3，女性多见。出现瓣叶纤维化、增厚和腱索和乳头肌粘连缩短。2、二尖瓣脱垂：二尖瓣原发性黏液性变或Marfan综合征。一、瓣叶3、感染性心内膜炎4、肥厚型心肌病二尖瓣前叶前向运动5、先天心，心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂二、瓣环扩大1、左心室扩大如扩心病、高血压2、二尖瓣环退行性改变