2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南.docx

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1、2015年日本胃肠病学会NAFLDNASH的循证医学临床治疗指南本临床实践指南由日本胃肠病学会和日本肝病学会根据1983年至2012年1月期间国际报道的临床证据共同制订，每个临床问题都应用GRADE系统进行评估，内容涉及目前日本关于NAFLD/NASH的定义、诊断以及治疗推荐。简介饮食以及生活方式的改变导致西方国家和许多亚洲国家肥胖和代谢综合征的流行，从而导致NAFLD的发病率显著增加。NAFLD包括2大类病种：非酒精性脂肪肝(nonalcoholicfattyliver,NAFL)和NASH。NAFLD是目前慢性肝病的最常见原因，并且已经成为一个非常重要的公共健康问题。因此，在循证医学的

2、基础上制定一个NAFLD/NASH的临床治疗指南就显得非常必要。然而，到目前为止制定该临床治疗指南的循证医学证据仍不够充分。此外，有关非酒精性肝病的酒精摄入限值，NAFLD与其他肝病的鉴别，以及脂肪性肝炎的组织学定义等方面的意见尚未统一。因此，第一次制定了本临床治疗指南，本指南总结了1983年至2012年1月期间的临床报道，供同行参考评价。定义NAFLD以影像学或组织学出现肝脂肪变性为特征，并且需排除酒精性肝病（ALD）等其他肝病。流行病学研究表明，每日酒精摄入量女性超过20g，男性超过30g即可发生ALD。因此，诊断NAFLD首先患者的酒精摄入量需低于上述剂量。NAFLD与肥胖、糖尿病、

3、血脂紊乱以及高血压有关，并且被认为是代谢综合征的肝脏表现。NAFLD的组织学特征是大泡样脂肪变性，进一步被区分为NAFL和NASH。通常情况下，NAFL被认为良性、无进展，而NASH可进展为肝硬化，甚至HCC。NASH的组织学特征包括：肝细胞脂肪变性，伴随肝细胞损伤（气球样变性）和炎症。NAFLD除了能量过度摄入外，还有几个原因，包括：内分泌疾病、严重营养不良和药物不良反应。当进展至终末期肝硬化时，NASH失去其组织学特征，这被称为耗竭型NASH（burned-outNASH）。流行病学人群中NAFLD/NASH的发生率和患病率已报道的人群中NAFLD的患病率取决于选择的研究人群和NAFL

4、D的定义方法。NAFLD/NASH的患病率和严重程度存在年龄、性别和种族差异，这些差异同样也存在于肥胖和代谢综合征的患病率统计中。NAFLD在西方国家的患病率为20%~40%，在亚洲国家为12%~30%10%~20%的NAFLD患者被诊断为NASH。世界范围内NASH的患病率为3%~5%。NAFLD/NASH最主要在中年男性和已绝经妇女人群中被诊断。高危人群、慢性肝病和儿童群体中NAFLD/NASH的患病率NAFLD的患病率随着风险因子的严重程度增加而增加。NAFLD在非肥胖人群中的患病率为10%~20%，在身体质量指数（BMI）在25~30kg/m2间的人群中约为50%，而在BMI>30

5、kg/m2的人群中约为80%。NAFLD在糖尿病患者中的患病率约为50%。高血清胆固醇、低血清高密度脂蛋白和高血清甘油三酯也是NAFLD的风险因子，也同样是代谢综合征的风险因子。NASH在肝硬化和原发性肝癌中的实际流行情况很难评估，因为NASH的确诊需要肝活组织检查，可导致选择性偏差。此外，在终末期肝硬化阶段NASH的组织学特征消失也为诊断带来困难。一项对肝硬化病因的世界范围内回顾性调查：在日本，NAFLD占各种原因导致肝硬化的2.1%；在西方国家，NAFLD/NASH所致的原发性肝癌占各种原因所致的原发性肝癌的10%~24%。儿童NAFLD也与肥胖和代谢综合征相关，儿童群体的NAFLD患

6、病率约为3%，并且随着年龄增长而增长。儿童NAFLD患者，应该考虑进行基因检测。临床特征NAFLD患者早期无症状，通常病情发展至肝硬化才被发现。因此，NAFLD经常是在健康查体或其他疾病的临床随访过程中发现。多数NAFLD患者体型肥胖，伴有II型糖尿病、血脂异常和（或）高血压。NAFLD通常不被认为是一种原发性肝病，而被认为是代谢综合征的一个组成成分即肝脏表现。NAFLD是胰岛素抵抗（IR）的结果，NASH的发展通常以脂肪变性作为“第一次打击”，“第二次打击”可伴随诱发坏死性炎症。这种假说是被广为认同的“二次打击”学说。第二次打击可由氧化应激（尤其是线粒体应激）IR、炎性细胞因子、受损的自

7、噬或有害的微生物群等导致。近期，由Tilg和Moschen提出了一个名为“多平行打击”的新假说来解释NASH的发病机理。这一假说以内质网应激和细胞因子介导的应激能够诱发脂肪变性和坏死性炎症的研究数据为基础，提示多重打击同时发挥作用，和NASH的病理发展过程并行。因此，脂肪变性被认为是肝脏对应激的早期适应性反应的一部分，而非疾病进展的第一次打击。易感性的家族聚集和种族差异研究表明，在NAFLD/NASH的发生和发展过程中遗